ADHD/ADD u dziewczynek i kobiet

Czy objawy ADHD różnią się pod względem płci? Na co zwrócić uwagę diagnozując ADHD u kobiet? Wyzwania terapiii i perspektywy badawcze.

autorka: Izabella Sikorska

ADHD kobiet

Czym jest ADHD (attention deficit hyperactivity disorder)? Jak się je diagnozuje oraz jakie mity narosły wokół tego zaburzenia? Tego wszystkiego dowiecie się z naszych poprzednich blogowych artykułów. Ja postanowiłam przyjrzeć się damskiemu obliczu ADHD. Czy objawia się inaczej niż u mężczyzn? Na co my, terapeuci, powinniśmy zwrócić szczególną uwagę, diagnozując kobiety w kierunku ADHD? Z jakimi problemami i wyzwaniami możemy się spotkać w trakcie ich leczenia?

Statystyczna przepaść

Od wielu lat ADHD ma (bardzo niesłusznie) oblicze niegrzecznego chłopca, który biega po klasie albo wdaje się w bójki z rówieśnikami. Poniższe dane faktycznie potwierdzają przewagę chłopców w występowaniu tego zaburzenia:

na ADHD cierpi ok 7.1% dzieci i młodzieży
oraz około 2.5-5% dorosłych
z badań klinicznych wynika, że stosunek chłopców do dziewcząt cierpiących na ADHD wynosi od 3-1 aż do 16-1
w populacji ogólnej stosunek ten wynosi około 3-1 chłopców do dziewczynek

Najprawdopodobniej jednak różnica w występowaniu ADHD u chłopców i dziewcząt nie jest znacząca. Do takich wniosków doszło całe grono ekspertów z dziedziny ADHD, które zebrało się w Wielkiej Brytanii w 2020 roku, by debatować o etiologii, współwystępowaniu i leczeniu ADHD u dziewcząt i kobiet. Cały artykuł możecie znaleźć tutaj – ja wybrałam dla Was najciekawsze zagadnienia😊

Cicha kobieca mniejszość

Ponad 30 lat temu Berry, Shaywitz i Shaywitz (1985) ostrzegli, że dziewczęta stanowią “cichą mniejszość” przypadków ADHD. Faktycznie, zachowanie dziewcząt z ADHD może być znacznie bardziej zinternalizowane, przez co mniej widoczne dla osób z bliskiego otoczenia (rodziców, kolegów bądź nauczycieli). Ponadto objawy kobiecego ADHD często przypominają objawy innych zaburzeń (m.in. zaburzenia osobowości z pogranicza). Stąd już łatwa droga do błędnej diagnozy.

Genetyczny efekt ochronny

Zacznijmy od podstaw – czyli od genów😉. ADHD ma silne podłoże genetyczne, czyli lubi występować “rodzinnie”. Jak pokazały badania, u kobiet genetyczny próg wystąpienia ADHD jest wyższy niż u mężczyzn. Innymi słowy, kobiety potrzebują silniejszego “kopa” genetycznego, który (w kombinacji z oddziaływaniem środowiska) uaktywni symptomy ADHD na pewnym etapie neuronalnego rozwoju. Nazywa się to “genetycznym efektem ochronnym” kobiet i może pośrednio wpływać na mniejszą liczbę przypadków ADHD u kobiet. Natomiast, jeśli już ta silna kombinacja genów u kobiety wystąpi, jej rodzeństwo najprawdopodobniej będzie wykazywać więcej symptomów ADHD (ze względu na genetyczne podobieństwo do siostry) niż rodzeństwo cierpiącego na to zaburzenie mężczyzny.

Nieuważne dziewczynki i impulsywni chłopcy

Przypomnijmy – rozróżniamy 3 główne postaci ADHD:

postać z przewagą nadmiernej impulsywności i nadpobudliwości psychoruchowej,
postać z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi (kiedyś ADD),
postać mieszaną,
(podkreśla się, że to postać a nie typ, ponieważ może się zmieniać w ciągu życia).

Wczesne metaanalizy sugerowały, że wszystkie symptomy ADHD, a w szczególności te związane z podtypem z przewagą impulsywności i nadpobudliwości występują częściej u chłopców niż u dziewczynek. Jednak pojedyncze badania wydają się przeczyć tej tezie.

Obecnie trudno jest stwierdzić, jaka jest dokładnie różnica w występowaniu poszczególnego podtypu ADHD u konkretnej płci. Dziewczynki mogą np. w inny sposób przejawiać zachowania impulsywne niż chłopcy. A przede wszystkim – doskonale je maskować lub stosować inne kompensujące strategie. Na przykład, zamiast głośnego biegania po klasie, dziewczynka może “tylko” niespokojnie wiercić się na krześle albo machać nogą pod stołem. Zamiast wdawać się w bójki z rówieśnikami – może kierować agresję na siebie i będzie się samouszkadzać☹

Bądź grzeczna

Nie bez znaczenia są tutaj tzw. oczekiwania “genderowe”. Już od najmłodszych lat od dziewczynek oczekuje się (tak, wciąż jest to faktem) że będą grzeczne, uprzejme i spokojne, a zachowania impulsywne stanowią sytuacyjną “wpadkę”. Świadczą o tym m.in badania przeprowadzone wśród nauczycieli. Gdy obserwowane przez nich typowe dla ADHD zachowania impulsywne dotyczyły chłopców, nauczyciele znacznie częściej sugerowali dodatkowe wsparcie bądź kierowali ucznia na specjalistyczne leczenie. Ignorowanie zachowań impulsywnych u dziewczynek a przecenianie ich u chłopców nie jest rzadkością nawet wśród rodziców!

Problemowe zachowania chłopcóc

ADHD nierzadko współwystępuje z innymi zaburzeniami zachowania i/lub zaburzeniami afektywnymi (jeszcze raz zapraszam do naszego blogowego artykułu). Chłopcy z ADHD zdecydowanie częściej niż dziewczynki eksternalizują (czyli uzewnętrzniają) zachowania trudne. Są przez to diagnozowani również na zachowania opozycyjno-buntownicze czy inne zaburzenia zachowania. U dorosłych mężczyzn ADHD przybiera czasami oblicze osobowości antyspołecznej.

A, to pewnie depresja

Tymczasem “grzeczne” dziewczynki z reguły maskują typowe dla ADHD zachowania i kierują je do wewnątrz (czyli internalizują). U dziewczynek i kobiet znacznie częściej stwierdza się współwystępowanie takich zaburzeń jak depresja czy stany lękowe. Kobiecy impulsywny podtyp ADHD może przypominać zaburzenie osobowości typu borderline, z dużą chwiejnością nastrojów oraz zachowaniami autoagresywnymi. Obecne narzędzia diagnostyczne wydają się wspierać męski typ “buntowniczego” ADHD. W rezultacie wiele kobiet pozostaje niezdiagnozowanych lub dostaje błędną diagnozę.

Kobieta, ADHD i życie na krawędzi

Młode osoby z ADHD częściej niż ich “zdrowi” rówieśnicy sięgają po używki, a w dorosłości uzależniają się od alkoholu, narkotyków i papierosów. Istnieją jednak drobne różnice pomiędzy cierpiącymi na ADHD kobietami i mężczyznami:

kobieta chętniej sięga po alkohol i marihuanę (ale tylko w przypadku braku zaburzeń współwystępujących),
kobieta więcej czasu spędza “skrolując” social media.

Istnieje szereg interesujących badań, które potwierdzają większą liczbę zachowań ryzykownych u osób z ADHD niezależnie od płci. I tak, młode osoby z ADHD szybciej niż ich “zdrowi” rówieśnicy rozpoczynają aktywność seksualną. Mają także więcej partnerów seksualnych i częściej chorują na choroby weneryczne. Wyższa jest również liczba nastolatek z ADHD, które zachodzą w nieplanowaną ciążę. Osoby z ADHD generalnie mniej uważnie prowadzą samochód i częściej powodują stłuczki. Większa jest też częstotliwość wpadania w konflikt z prawem (chociaż poziom przestępczości u kobiet z ADHD jest nieco niższy niż u mężczyzn).

Hormonalne ADHD

Okazuje się, że siła odczuwanych przez kobietę objawów ADHD może zależeć również od… fazy cyklu menstruacyjnego.

U miesiączkujących kobiet, zmniejszający się tuż przed okresem poziom estrogenów i progesteronu może wpłynąć na większą zmienność nastrojów, odczucie irytacji czy rozkojarzenia. Podobnie niektóre symptomy ADHD mogą być bardziej dokuczliwe u kobiet w wieku pomenopauzalnym.

Wciąż jest zbyt mało badań, które jasno wskazywałyby, jak złagodzić działanie hormonów na symptomy ADHD. Obiecujące wyniki zaprezentowano w jednym z case study, w którym oczekującym na menstruację kobietom z ADHD podano antydepresanty (fluoksetynę). W debatach specjalistów z zakresu leczenia ADHD pojawiają się również pomysły rozszerzenia standardowego leczenia farmakologicznego o terapię hormonalną.

Kobiety, ADHD i relacje

ADHD ma negatywny wpływ na relacje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Kobiety z ADHD, w odróżnieniu od mężczyzn, częściej odczuwają skutki chwiejnych nastrojów i niskiej tolerancji frustracji i irytacji, co prowadzi do mniejszej satysfakcji z życia. U mężczyzn na przykład, poziom “szczęśliwości” związany jest bardziej ze statusem socjalnym niż umiejętnościami regulowania emocji.

Nieradzące sobie ze swoimi emocjami młode kobiety z ADHD często stosują nieefektywne strategie rozwiązywania konfliktów. To powoduje, że padają one ofiarami rówieśniczej przemocy psychicznej, fizycznej, a nawet internetowej (tzw. cyberbullyingu ). Nakręca to spiralę lęku i depresji, prowadząc równocześnie do obniżenia samooceny i sprawczości. Chłopcy z ADHD również doświadczają częstych problemów z rówieśnikami, głównie natury fizycznej.

Trudy macierzyństwa z ADHD

Opieka i wychowywanie dzieci nie należy do najłatwiejszych. Oczekiwania stawiane w tym obszarze wobec kobiet są wciąż znacząco większe niż wobec mężczyzn. Nawet jeśli to się zmienia, to jeszcze lata świetlne miną, zanim dojdziemy do “genderowej” równości. Jeśli w ogóle…. Jak pokazują badania, matki cierpiące na ADHD częściej niż te “zdrowe” zaniedbują swoje dzieci albo stosują negatywne style wychowawcze. Zaniedbanie wynika przede wszystkim z nieumiejętnej organizacji codziennych zadań – zapewnienia dziecku czystych ubrań, jedzenia, umówienia na wizyty lekarskie etc.

Bardzo trudnym okresem dla kobiet z ADHD może stać się sama ciąża i okres karmienia piersią. W większości przypadków wiążą się one z koniecznością odłożenia leków (które, przypominam, stanowią podstawę leczenia ADHD). Co prawda ostatnio opublikowane metaanalizy sugerują, że przyjmowanie leków podczas ciąży nie powinno negatywnie wpływać na płód. Eksperci jednak ostrożnie podchodzą do tych wyników i jeśli nie jest to absolutnie konieczne – odradzają farmakoterapię.

Brak uwagi gorszy niż nadpobudliwość

Zarówno dziewczęta jak i chłopcy z ADHD osiągają gorsze rezultaty w szkole, częściej powtarzają klasę, rzucają szkołę średnią lub są z niej wydalani, rzadziej też decydują się na studia wyższe.

Chłopcy, eksternalizując swoje zachowania w szkole (biegając, krzycząc, przerywając, wdając się w bójki z rówieśnikami), z pewnością nie ułatwiają pracy nauczycielom, jednak zyskują ich uwagę i nierzadko niezbędne wsparcie. Tymczasem “ciche” ADHD dziewczynek pozostaje w większości przypadków niezauważone. Częste problemy ze skupieniem uwagi, brak organizacji zadań, nadmiar codziennych obowiązków stanowią dla nich silny szkolny demotywator.

Badania wykazały, że deficyt uwagi spotykany częściej u dziewczynek z ADHD wpływa na wyniki w szkole w większym stopniu niż chłopięca nadpobudliwość. Sytuację szkolną pogarszają problemy w kontaktach z rówieśnikami. Nierzadko powodem przerwania nauki dziewcząt z ADHD jest nieplanowana ciąża.

Chłopięca hiperaktywność może w wieku dorosłym ulec złagodzeniu. “Niezaopiekowane” problemy uwagowe dziewczynek są raczej niezmienne i silnie wpływają na ich późniejsze życie zawodowe. Kobiety z ADHD uchodzą w pracy za “roztrzepane”, “zapominalskie”, rozkojarzone i nieasertywne. Symptomy ADHD mogą się nasilić podczas ciąży i po powrocie do pracy z urlopu macierzyńskiego, kiedy kobieta “zyskuje” dużo nowych obowiązków i nierzadko odczuwa dodatkową presję związaną z nową rolą życiową matki.

Diagnostyka kluczem do sukcesu

“Zamaskowane” ADHD u kobiet stanowi olbrzymie wyzwanie dla diagnostów, którzy często błędnie interpretują lub nawet ignorują niektóre kobiece symptomy ADHD. W rezultacie cierpiące kobiety uzyskują błędną diagnozę i nieadekwatne leczenie.

Kluczowy jest dalszy rozwój badań nad ADHD, zarówno klinicznych, jak w populacji ogólnej. Ważne, by były przeprowadzone na możliwie dużych zróżnicowanych płciowo próbach statystycznych, aby efekt płci był istotny statystycznie. Badania powinny skupiać się na polepszaniu narzędzi, które pomogą w rozpoznawaniu i leczeniu ADHD u kobiet, uwzględniając jego “kobiece” charakterystyki. Ciekawym kierunkiem badań może być:

wpływ cyklu menstruacyjnego i hormonów kobiecych na intensywność symptomów ADHD i sposób łagodzenia tych objawów
kobiecy impulsywny podtyp ADHD – główne objawy i różnice z impulsywnym podtypem męskim
“słabe punkty”, które doprowadzają do częstszej wiktymizacji kobiet z ADHD, zarówno pod względem fizycznym i psychicznym (w tym kwestie wykorzystania seksualnego i cyberbullingu)

Wciąż silny jest stereotyp, że ADHD dotyka głównie chłopców i mężczyzn i objawia się tak:

Dlatego obecna wiedza o kobiecych aspektach tego zaburzenia powinna być szerzona nie tylko wśród diagnostów. Powinny mieć do niej dostęp również osoby, które przebywają w bliskim otoczeniu dziewcząt i kobiet: rodzice, rodzeństwo, nauczyciele, pracownicy socjalni, grupy rówieśnicze. Przyczyni się to do szybszego rozpoznania ADHD. I co najważniejsze, pomoże rozbudować sieć niezbędnego wsparcia społecznego i instytucjonalnego.