Granice, borderline i DBT

czym są granice i jak pilnować ma tych granic terapeuta w terapii z osobą z zaburzoną osobowością?

—autorka: Izabela Sikorska—

Na początku zaznaczmy – zdrowe granice powinny być podstawą każdej relacji z drugim człowiekiem, niezależnie czy jest nim nasz partner, szef, terapeuta, czy sąsiad.
Marzenia o „bezgranicznej” miłości dla naszego własnego dobra zostawmy w świecie marzeń, gdyż w dłuższej perspektywie miłość bez granic może przynieść więcej frustracji i bólu niż radości i satysfakcji.

1+1=2

Dzisiejsze pary coraz częściej uważają, że jeden i jeden to jednak dwa (a nie jeden). W USA w trakcie ceremonii ślubnej niektórzy przyszli małżonkowie odczytują tekst Proroka Khalila Gibrana (1981):

„Stójcie obok siebie, lecz nie nazbyt blisko jedno drugiego; albowiem filary świątyni stoją oddzielnie, a dąb ani cyprys nie rosną jeden w cieniu drugiego”.

Splątanie

Gibran przy użyciu metafory dębu i cyprysu stara się opisać zdrowe granice relacji. Ich przeciwieństwo, splątanie, ma miejsce wtedy, gdy indywidualność każdego z partnerów zostaje poświęcona dla dobra związku. Często na początku relacji romantycznej, w fazie tzw. „motylków w brzuchu” wydaje nam się, że myślimy i czujemy tak samo jak nasz partner. To bardzo „splątany” etap związku. Z czasem zauważamy, że nasze postrzeganie rzeczywistości zaczyna się różnić. To, jak sobie z tym poradzimy, jak określimy nasze osobiste granice, jest kluczowe dla związku.

Granice osobiste

Granice osobiste stanowią również ważny element relacji terapeutycznej w terapii DBT. Kwestia ta nabiera szczególnego znaczenia w kontekście coachingu telefonicznego, gdzie w trakcie pracy z osobą z zaburzeniem z pogranicza przekroczenie granic terapeuty zdarza się dość często.

Zdrowe granice

Czym tak naprawdę są zdrowe granice? Jakie problemy możemy napotkać przy ich wyznaczaniu i komunikacji w relacji romantycznej z osobą z zaburzeniem z pogranicza, a jakie podczas terapii DBT? Jak możemy sobie z tym poradzić?

Zdrowe granice jak miękki plastik

„Osobiste granice informują cię, gdzie kończysz się ty, a gdzie zaczynają inni. Określają one, kim jesteś, w co wierzysz, jak traktujesz innych ludzi i jak sam pozwalasz się traktować. Podobnie jak skorupka jajku, nadają ci kształt i zapewniają ochronę. Niczym zasady w grze, wprowadzają ład w twoim życiu i pomagają podejmować korzystne decyzje” – piszą w swojej książce „Bordeline. Jak żyć z osobą o skrajnych emocjach” Paul Manson i Randi Kreger.

Granice: ani zbyt sztywne, ani zbyt elastyczne

Granice nie powinny być ani zbyt elastyczne, ani zbyt sztywne. Dobrze jest jak przypominają miękki plastik – podczas nacisku mogą lekko zmienić swój kształt, ale się nie złamią. Osoby o zbyt elastycznych granicach mogą łatwo dać „wejść sobie na głowę”, natomiast przy mało elastycznych mogą tworzyć duży emocjonalny i fizyczny dystans, przez co będą odbierane jako osoby zimne, zamknięte w sobie, odcięte od własnych uczuć i mało empatyczne.

Granice w dzieciństwie

Nasze osobiste granice zaczynają kształtować się już w dzieciństwie, głównie za sprawą kontaktów z naszymi najbliższymi opiekunami (przeważnie są to rodzice). Inne granice osobiste będzie mieć osoba, którą rodzicie czy najbliżsi opiekunowie w dzieciństwie zachęcali do zależności – jako dorosły człowiek będzie on sądzić, że potrzebuje drugiego człowieka, który by go dopełnił.

Znowu nadopiekuńczość może doprowadzić do problemów z kształtowaniem się odrębnej tożsamości.

Rodzice kontrolujący mogą zbudować u swoich dzieci przekonanie, że inni nie mają żadnych praw.

W końcu dzieci rodziców, którzy byli emocjonalnie i/lub fizycznie niedostępni, będą budowały unikowe więzi z innymi.

Kształtowanie się granic to ciągły proces

Oznacza to również, że nasze granice mogą zmieniać się w zależności od sytuacji życiowej, w której się znaleźliśmy. Jeśli np. ojciec naszego partnera nagle zachoruje i będzie potrzebować ciągłej opieki, i nikt inny nie będzie mógł mu pomóc, możemy „poszerzyć” moje dotychczasowe granice, które trzymały teściów raczej „na dystans” i na pewien czas przyjąć go pod swój dach.

Nie wiem gdzie kończę się ja, a zaczynasz ty…

Przypomnijmy raz jeszcze – osoby z zaburzeniem z pogranicza często dorastają wbardzo unieważniającym środowisku. Wielu z nich doświadcza w dzieciństwie przemocy seksualnej lub fizycznej – najstraszniejszej formy pogwałcenia osobistych granic. Przemoc, poniżenie i wstyd mogą poważnie uszkodzić mechanizm wyznaczania granic. Skupiając się na „przetrwaniu”, maltretowane dzieci często omijają ważne stadia rozwojowe, co jest kluczowym elementem w procesie kształtowania się tożsamości.

Jeśli nie wiem kim jestem, to czy mogę wyznaczyć zdrowe osobiste granice?

Próbując zapełnić wewnętrzną pustkę i poradzić sobie z silnymi emocjami, osoby cierpiące na zaburzenie z pogranicza mogą uciekać się do zachowań ryzykownych np. przygodnych kontaktów seksualnych, bądź samouszkadzać się. W obu przypadkach zostają przekroczone granice cielesności.
Ponadto, słabo rozwinięte poczucie Ja u osób z zaburzeniem borderline często sprawia, że traktują osoby z którymi są w relacji jako przedłużenie samego siebie. Poczucie odrębności od drugiego człowieka może być przerażającym doświadczeniem– sprawia, że osoba z zaburzeniem z pogranicza czuje się odrzucona, opuszczona i samotna. Z jednej strony pragnie więc „zespolić się” ze swoim partnerem, wymagając od niego zaspokajania wszystkich swoich potrzeb „zaraz, natychmiast, już”, z drugiej boi się, że będąc zbyt blisko partner odkryje jej niedoskonałe Ja i będzie chciał odejść.

„Testowanie” granic

To sprawia, że wiele z zachowań osób cierpiących na borderline jest dla ich partnerów trudne i zupełnie niezrozumiałe oraz narusza ich osobiste granice. Raz są idealni, cudowni i wspaniali, chwilę później (naprawę może to być tylko krótka chwila) z hukiem spychani z piedestału doskonałości, posądzani o samolubność, nieczułość, złe intencje, brak uwagi. Osoby z zaburzeniem z pogranicza wydają się nieustannie testować wytrzymałość swoich partnerów w relacji.

Emocjonalny rollercoaster może zmęczyć

Ci zaś, zmęczeni nieustannym emocjonalnym rollercoasterem, często boją się robienia czegokolwiek, co mogłoby sprowokować negatywną reakcję osoby dotkniętej borderline, przynajmniej początkowo. Co gorsza, nieustannie atakowani, zaczynają wierzyć, że faktycznie cos jest z nimi „nie tak”. Z poczuciem winy i odpowiedzialności, dostosowują się do wypaczonego obrazu rzeczywistości, jednocześnie ignorując swoje osobiste granice i dając sobie „wejść na głowę”.

Granice z miłością

Randi Kreger w The essential family guide to borderline personality disorder w rozdziale o ustalaniu granic z miłością proponuje poniższe etapy, które mogą pomóc w relacji z osobą z borderline:
Jasno określ swoje granice.
Zadaj sobie następujące pytania – pomogą ci one zrozumieć, gdzie przebiegają twoje osobiste granice:

Gdzie są moje granice?

Co mnie boli?
Co sprawia mi przyjemność?
Z czego jestem w stanie zrezygnować dla dobra związku?
Jakie zachowania innych budzą moją złość i sprawiają, że czuję się wykorzystany?
Czy potrafię odmówić, nie mając przy tym wyrzutów sumienia?
Na ile pozwalam innym zbliżyć się do siebie fizycznie?
Przekroczenie jakiej granicy sprawia, że zaczynam czuć się niezręcznie lub nerwowo?
Czy bliska mi osoba z borderline szanuje moje granice fizyczne?

Nie musisz odpowiadać na wszystkie pytania od razu. Ustalanie granic to proces, który trwa przez całe życie.

Koszty relacji bez granic

Oszacuj koszty. Jakie koszty ponosisz gdy nie ustalasz swoich granic?

Zastanów się nad konsekwencjami – jakie będą konsekwencje, czyli co zrobisz, gdy osoba z zaburzeniem z pogranicza przekroczy twoje granice?
Osiągnij porozumienie – miej pewność że to co zakomunikowałeś jest zrozumiałe i zaakceptowane
Zastanów się nad możliwymi rezultatami – osoba z zaburzeniem z pogranicza może przeprowadzać kontrataki i testy, by sprawdzać, czy mówisz poważnie. Przygotuj się na to.

Granice w terapii DBT czyli terapeuta to człowiek

Może trudno w to uwierzyć – ale terapeuta to człowiek i ma swoje osobiste granice😉

W terapii DBT mówimy zazwyczaj o granicach naturalnych, które (w odróżnieniu od arbitralnych określonych głównie przez zasady etyki zawodowej) mogą różnić się u każdego terapeuty, w zależności od jego sytuacji życiowej, środowiska pracy, bieżącej relacji terapeutycznej z pacjentką, celów terapii i cech danej pacjentki.

To terapeuta odpowiada za granice

Jak pisze w swojej książce „Zaburzenie osobowości z pogranicza” Marsha Linehan:

„Przestrzeganie granic ma istotne znaczenie dla DBT. Odpowiedzialność za ochronę granic terapeuty w DBT spoczywa na terapeucie, a nie na pacjentce. Terapeuta musi zdawać sobie sprawę, które zachowania pacjentki może i jest skłonny tolerować, a które są dla niego nieakceptowalne. Informacji tych należy udzielić pacjentce we właściwym czasie, zanim będzie za późno”.

Granice? Ograniczenia

To co nowe to przeniesienie ciężaru na terapeutę. Terapeuta przedstawia granice jako swoje ograniczenia. Zamiast obwiniać pacjentkę że pisze 30 wiadomości dziennie, mówi o swojej potrzebie odpoczynku.
Dzięki takiemu rozumieniu granic unikamy obwiniania i „patologizowania” zachowań pacjenta, który na te granice w naturalny sposób oddziałuje. W DBT jest niewiele zasad arbitralnych, narzuconych przez samą terapię, jak pisze w swojej książce „Zaburzenie osobowości z pogranicza” Marsha Linehan:

Naturalne granice

„Przestrzeganie naturalnych czy osobistych granic wymaga dużo większej otwartości i asertywności niż przestrzeganie granic arbitralnych. Terapeuta prowadzący DBT nie może się opierać na zbiorze z góry ustalonych zasad. Nie ma żadnej książki, z której można w razie potrzeby wyczytać, jak należy zareagować, gdy pacjentka spóźnia się po raz trzydziesty piąty. DBT nie zapewnia zbioru przepisów dotyczących granic, ponieważ arbitralne reguły i granice nie uwzględniają indywidualności osób zaangażowanych w relację. Terapeuta musi zatem wziąć osobistą odpowiedzialność za swoje granice.”

Ograniczenia Terapeuty

Czasami ważnym staje się zakomunikowanie swoich ograniczeń na początku terapii (np. że terapeuta regularnie odwołuje sesje, bo ma inne zobowiązania). Jednak najważniejsza jest późniejsza OBSERWACJA. Jak te granice rezonują w relacji terapeutycznej i podczas całego procesu terapeutycznego. To jeden z ważnych kluczy do sukcesu terapii.
W kontekście wyznaczania granic terapeuta DBT w szczególności powinien obserwować swoje reakcje na następujące zachowania pacjenta:

Typowe ograniczenia terapeutów

pytania pacjenta o personalne i intymne fakty i preferencje terapeuty
potrzebę kontaktu pacjenta pomiędzy sesjami terapeutycznymi – tj. częstotliwość i intensywność kontaktów telefonicznych, wiadomości tekstowych, e-maili
trudne zachowania podczas sesji, np. agresja słowna, krzyk, uporczywe milczenie, przerywanie, narzekanie, groźby itp.
uporczywe próby samobójcze bądź inne kryzysy
problemy z higieną osobistą
znaczące różnice w wartościach i poglądach (np. praca z osobami homofobicznymi, innego wyznania itp.)

Testowanie granic = testowanie relacji terapeutycznej

Podobnie jak w relacji romantycznej, należy liczyć się z tym, że granice te mogą być przez pacjenta nieustannie „testowane”. W DBT jeśli pacjent zbyt mocno „napiera” na osobiste granice terapeuty, mówimy o zachowaniach przeszkadzających w terapii (TIB, Therapy-Interfering Behavior). Mogą one stanowić bezpośrednie zagrożenie dla relacji terapeutycznej. W szczególności mogą one wpływać na motywację terapeuty do pracy z pacjentem, stwarzać ryzyko posądzenia pacjenta o natarczywość, lenistwo, wrogość, opór do zmiany swojego zachowania, a w dłuższej perspektywie nawet doprowadzić do wypalenia terapeuty i zakończenia relacji.

Słodka lemoniada

By temu zapobiec kluczowym jest, by terapeuta DBT zrozumiał jaka jest funkcja „testów” i co pacjent chce przez to osiągnąć, a następnie spróbował wycisnąć „słodką lemoniadę z gorzkich cytryn”. Każde zachowanie przeszkadzające w terapii może bowiem powiedzieć nam coś nowego o pacjencie i relacji terapeutycznej, stanowić nowe wyzwanie, z którego można wyciągnąć potem ważne dla terapii wnioski. Pomocne może być częste powtarzanie pacjentom, że przestrzeganie granic terapeuty oznacza korzyści dla nich samych – terapeuta nie zakończy nagle terapii lub w inny sposób nie wyrządzi krzywdy pacjentowi.

Dialektyczna ochrona granic

Ochrona granic terapeuty w DBT to umiejętne zarządzanie wzmocnieniami (kontyngencjami) irozwiązywanie problemów.
Jeśli np. pacjent wykonuje do terapeuty 10 telefonów dziennie i wysyła 20 smsów to terapeuta ma prawo czuć przytłoczony. Co może wtedy zrobić? Jeśli będzie odpowiadał na telefony i wiadomości pacjenta, może wzmacniać zachowania przeszkadzające w terapii.

Ochrona granic albo wypalenie

Żaden nawet najlepszy terapeuta na dłuższą metę nie udźwignie setek telefonów w ciągu tygodnia. Zacznie się frustrować, być opryskliwy dla swojego pacjenta, posądzać go o złe intencje, w rezultacie wypali się i zakończy terapię.

Dlaczego Pacjent to robi?

Inna, bardziej pożądana i dialektyczna droga mówi o próbie zrozumienia dlaczego pacjent potrzebuje tak częstego kontaktu, spojrzenia na problem z jego strony przy równoczesnym byciu konsekwentnym w ochronie własnych granic. Może klient czuje się samotny i nie wie jak sobie z tym poradzić? Może jest jakiś problem w relacji terapeutycznej który sprawia, że klient nie respektuje granic terapeuty?

Aby zaadresować te pytania terapeuta DBT może zastosować poniższą procedurę:

Identyfikowanie i definiowanie problemu

Zidentyfikować zachowania przeszkadzające w terapii -tu duża liczba telefonów i smsów dziennie, które bardzo ograniczają czas wolny terapeuty, przez co jest on coraz bardziej zmęczony relacją i ma mniej czasu da rodziny
Zakomunikować zachowania przeszkadzające w terapii pacjentowi i wpływ tych zachowań na postępy w terapii i relacje terapeutyczną
Przeprowadzić analizę łańcuchową zachowania – jaka sytuacja poprzedza potrzebę tak częstego kontaktu klienta z terapeutą? Jakie myśli, emocje, odczucia z ciała, zachowania pacjenta pojawiają się zanim chwyci po raz kolejny za słuchawkę telefonu? Jakie są konsekwencje tego zachowania dla pacjenta?

Rozwiązanie problemu

Rozwiązać problem – wspólne wypracowanie rozwiązań które zadowoli obie strony, np. nowe umiejętności regulacji emocji i radzenia sobie z kryzysem, znalezienie alternatywnego wsparcia dla pacjenta
Uzyskać zobowiązanie do zastosowania nowych rozwiązań przez klienta
Wspólnie pracować nad problemami, które mogą przeszkodzić w stosowaniu nowych rozwiązań – np. alternatywny kontakt nie jest dostępny, pacjent odmawia zastosowania nowych umiejętności.
Terapeuta powinien wzmacniać pożądane zachowania i próbować wygaszać te, które przeszkadzają w relacji. Jeśli pacjent wciąż wydzwania 10 razy w ciągu dnia, terapeuta może np. zdecydować się nie odbierać telefonu lub skracać rozmowy.

Elastyczne granice

Granice terapeuty mogą się zmieniać w zależności od kontekstu sytuacyjnego i kondycji relacji terapeutycznej. I tak w przypadku coachingu telefonicznego, terapeuta może zdecydować się na poszerzenie swoich granic, jeśli pacjent:

doświadcza silnego dystresu w danym momencie np. po zerwaniu z partnerem,
częściej wykazuje zachowania parasamobójcze, samouszkadza się
stosuje nowe umiejętności z sukcesem i terapeuta chciałby wzmocnić te zachowania poprzez wzmożony kontakt

Z drugiej strony terapeuta może również doświadczać znaczących zmian w swoim życiu prywatnym (np. urodzenie się dziecka), bądź zawodowym (zwiększona ilość pacjentów, dodatkowe szkolenia, wyjazdy), które mogą ograniczyć jego dostępność poza sesjami. Kluczowa jest tu szczerość wobec pacjenta, przedstawienie sytuacji i wspólna rozmowa nad konsekwencjami, a także podkreślenie że zmiana granic jest tymczasowa.

Dbajmy o siebie

Wyznaczanie granic to trudna sztuka. Nasze granice zdeterminowane są przez wiele czynników, poczynając od naszego dzieciństwa, przez obecną sytuację życiową i zawodową. W relacji z osobą z pogranicza, ustalone granice mogą być wielokrotnie testowane – jednak zamiast posądzać bliską nam osobę bądź pacjenta o złe intencje, warto zwrócić uwagę jaką funkcję pełnią te „testy” w naszej relacji i spróbować wspólnie zaadresować problem. W rezultacie wzmocni to naszą relację, przy jednoczesnym respektowaniu naszej odrębności i granic.

Bibliografia:
Linehan M. (2007). Zaburzenie osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego
Mason P., Kreger R. (2019). Borderline. Jak żyć z osobą o skrajnych emocjach. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne
Chapman A.L., Rosenthal M. Z. (2016) Managing therapy-interfering behavior : strategies from dialectical behavior therapy. Washington: American Psychology Association
Chapman L.A., (2019) Phone coaching in dialectical behavior therapy / Alexander L. Chapman. New York: The Guilford Press