Depresyjne zaburzenie osobowości, czy różni się od depresji, czym od dystymii? W objawach, farmakoterapii, terapii? Skąd bierze się to zaburzenie osobowości?

Autor: Kacper Wilk

Wiele osób doświadczających długotrwałego smutku staje przed pytaniem: czy jest to normalny stan, czy może już coś wskazującego na potrzebę kontaktu ze specjalistą. Wizje depresji utrwalone w stereotypach i środkach masowego przekazu często nie są zgodne z rzeczywistością i znacznie zawężają świadomość społeczną w tej kwestii. Czy osoby, które wydają się ustawicznie przygnębione, smutne, cierpią na depresję? A może takie po prostu są? Takie pytania przybliżają nas do kwestii osobowości depresyjnej.

Zaburzenia depresyjne to chyba najbardziej sztandarowy problem, którym zajmuje się psychologia. Co więcej, pomimo wielu lat dociekań teoretycznych i praktycznych, granice w obrębie systematyki zaburzeń tego typu są nadal niejasne i niejednorodne. Wraz z problemem różnicowania w obrębie zaburzeń depresyjnych pojawia się ogólniejszy problem różnicowania pomiędzy zaburzeniem osobowości a zaburzeniem stanu psychicznego, a więc osią pierwszą i drugą w DSM. W europejskiej klasyfikacji ICD w ogóle zaburzenie to nie jest wyszczególnione. Depresyjne zaburzenie osobowości warto więc ująć właśnie w takiej perspektywie.

Zaburzenia depresyjne – typowe cechy

Osobowość depresyjna (DPD/DZO) figuruje w spisie klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego już od drugiego wydania (1968 r.). Wykreślona w trzeciej edycji powróciła w wydaniu DSM IV TR (2000 r.) Po raz pierwszy o temperamencie depresyjnym jako predystynującym do zaburzeń maniakalno-depresyjnych (dzisiaj określanych jako zaburzenia afektywne dwubiegunowe ChAD) wspomniał Kraepelin w 1921 r. Według niego temperament ten łączy się z depresyjnością, byciem ponurym, bardzo poważnym, skłonnym do poczucia winy, rezygnacji z siebie i samooskarżeń. W 1959 r. Shneider uzupełnił opis o mniejszą zdolność do odczuwania radości – hipohedonia, cichość, skłonność do zamartwiania się, sceptycyzm i nadmierną obowiązkowość.
W diagnozie tego zaburzenia wyróżnia się głównie:
1. Najczęściej nastrój jest zdominowany przez uczucie przygnębienia, nieszczęśliwości, braku radości.
2. Odczuwanie siebie jako bezwartościowego, niewystarczającego, niskie poczucie własnej wartości.
3. Krytyczne podejście do siebie i umniejszanie swojej wartości.
4. Skłonność do rozmyślań związana z zamartwianiem się.
5. Negatywizm, krytyczność wobec innych ludzi i postawa oceniająca.
6. Pesymizm.
7. Łatwość we wpadaniu w poczucie winy, wyrzuty sumienia.

Najważniejszym objawem jest obniżony nastrój, smutek.

Rys historyczny klasyfikacji depresyjnego zaburzenia osobowości w DSM

W wymienionych wyżej cechach charakterystycznych dostrzec można wiele elementów kojarzących się z dystymią i depresją. Historycznie depresyjne zaburzenie osobowości pojawiło się najpierw na kartach DSM I jako podtyp depresyjny cyklotymicznych zaburzeń osobowości towarzyszy mu też reakcja depresyjna, w DSM II reakcja depresyjna zostaje zmieniona na nerwicę depresyjną, a potem w DSM III na dystymię. Akiskal w 1983 r. proponuje wprowadzenie depresyjnego zaburzenia osobowości na podstawie kryteriów Shneidera i w 1994 r. jednostka ta zostaje wpisana do rozszerzenia DSM IV TR. Widać już tu nawet z perspektywy czasu, że obie jednostki są ze sobą blisko związane i ich kryteria rozwijały się równolegle.
Depresja, dystymia i depresyjne zaburzenie osobowości wydają się możliwe do postopniowania pod względem nasilenia depresyjności, rozumianym jako kontrast wobec osoby zdrowej, ale też stałości objawów oraz ogólnych trudności jakich przysparza leczenie.

Czym depresyjne zaburzenie osobowości różni się od depresji?

Depresyjne zaburzenie osobowości charakteryzuje się sztywnym wzorcem zachować i relacji interpersonalnych. W diagnozie od dystymii i depresji odróżniane jest na podstawie przewagi elementów poznawczych nad zaburzającymi nastrój. Przebieg w przypadku zaburzenia osobowości jest chroniczny i nie fluktuuje (nie zmienia się zbytnio w czasie, jest raczej stały), podczas gdy w dystymii fluktuuje, a w depresji przybiera często postać epizodu lub epizodów z remisjami pomiędzy.

Zaburzenie osobowości wykazuje ponadto egosyntoniczność, a więc stanowi integralną część osobowości, część Ja,podczas gdy dystymia i depresja są egodystoniczne, a więc nie mają takiej charakterystyki. Z drugiej strony, zarówno depresja jak i dystymia wykazują silny wpływ na energię życiową osoby, osłabiając ją (anergia) i w przeciwieństwie do hipohedonii w DZO w depresji występuje anhedonia, co oznacza, że zdolność odczuwania radości przez osobę jest znacznie dalej upośledzona w przypadku epizodu depresyjnego. Podobnie czynniki bliższe fizyczności są bardziej nasilone w dystymii i depresji, mowa tu m.in. o zaburzeniach snu – hiposomnia (bezsenność) i hipersomnia (senność nadmierna), wahaniach masy ciała, które często wynikają z niskiego apetytu lub objadania się.

DZO i zaburzenia współwystępujące

Zgodnie z wynikami badań psychiatrycznych 37 proc. osób cierpiących na depresyjne zaburzenie osobowości choruje jednocześnie na dystymię, a 40 proc. miała aktualnie epizod dużej depresji. Z depresyjnym zaburzeniem osobowości współwystępują często inne zaburzenia, w 60 proc. przypadków.* Współwystępowanie innych zaburzeń klinicznych lub innych zaburzeń osobowości czy uzależnień prowadzi do pogorszenia rokowań. Często zaburzenia osobowości tworzą złożony system podtrzymujących się wzajemnie utrudnień funkcjonowania. Największy nacisk na zaburzenia osobowości współwystępujące w depresyjnym zaburzeniu osobowości kładzie się na unikające, obsesyjno-kompulsywne, zależne i borderline. W przypadku zaburzeń stanu psychicznego lub uzależnień konieczne bywa uprzednie wyleczenie takiego zaburzenia przed przystąpieniem do pracy nad terapią osobowości. Z kolei w pracy z tymi pacjentami poleca się zwłaszcza podejścia wywodzące się z nurtu poznawczo-behawioralnego. **

Terapia w depresyjnym zaburzeniu osobowości

W terapii natomiast zwraca się uwagę na aspekt farmakologii, który ogólnie wykazuje niewielką skuteczność w terapii DZO, natomiast stanowi często bardzo efektywny element leczenia dystymii, a zwłaszcza depresji. Choćby jako środek zmniejszający natężenie objawów, aby można było w ogóle zastosować skuteczną terapię. W tym konkretnym przypadku status depresyjnego zaburzenia osobowości nie jest w pełni jasny, a leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny mogą modyfikować niektóre cechy osobowościowe. Mimo wszystko przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu terapii farmakologicznej zaleca się ostrożność.

Można dojść do wniosku, że depresyjne zaburzenie osobowości w porównaniu z dystymią czy depresją jest mało groźne lub lekkie. Warto jednak zwrócić uwagę na to, że jest to zaburzenie, które znacznie upośledza funkcjonowanie jednostki w społeczeństwie, jest dużo trudniej terapeutyzowane i może stanowić bazę do rozwoju poważniejszych zaburzeń klinicznych. Dodatkowo zaburzenia te często współwystępują. Wzorzec zachowań charakterystyczny dla tego zaburzenia wydaje się predystynować do rozwoju epizodów depresyjnych lub dystymii, a depresja lub dystymia wzmacniają zaburzone cechy osobowości.

Aspekt społeczny DZO

Osoby dotknięte DZO często mają problem ze zrelaksowaniem się, mają trudności w funkcjonowaniu w czasie wolnym, jako że trudno jest im dostarczyć sobie rozrywki. Zdają się preferować środowisko zawodowe, w którym ich problemowe cechy osobowościowe znacznie łatwiej mogą zamaskować, co umożliwia skuteczną adaptację. Trudności w odczuwaniu radości z jednej strony wynikają z niskiego poczucia własnej wartości i poczucia niezasługiwania na szczęście, co łączy się z poczuciem winy, które zwykle nie ma racjonalnego powodu. Poczucie bycia niewystarczająco dobrym może pogłębiać się w środowisku związanym z rozrywką i powodować zwiększenie dyskomfortu. Utrudnienia w tym aspekcie życia rzutują na przykład na relacje międzyludzkie. Trudności w rozluźnieniu i cieszeniu się, mogą prowadzić do izolacji, nasilania poczucia bycia “nie na swoim miejscu” w sytuacjach społecznych i odrzucania przez grupę, co zwrotnie utwierdza osobę w przekonaniu, że się “nie nadaje”. Nie pomaga również częste osłabienie poczucia humoru, powaga, surowość, cichość i koncentracja uwagi na negatywnych aspektach wszystkiego. Osoba taka może łatwo zyskać łatkę marudy, może też nie doceniać miłych gestów ze strony otoczenia, czym sprawia przykrość komuś, kto chce uczynić dla niej coś miłego. Z drugiej strony, osoby w relacji z kimś dotkniętym DZO mogą mieć trudności w dostarczaniu sobie pozytywnych wrażeń przez wycofanie kolegi/partnera lub jego negatywne reakcje.

Nieasertywność , bierność i pesymizm

Inna kwestia to role grupowe – osoby z DZO często są wycofane i raczej podążają za kimś, niż wybierają funkcje przywódcze. Mogą być pasywne, mało asertywne, za to wykazywać duży krytycyzm względem innych. Rys nieasertywności, bierności, niskiej kompetetywności nie ułatwia osiągania realnej satysfakcji w środowisku zawodowym, które, chociaż mniej zagrażające, bardziej komfortowe niż inne, może nie dawać możliwości pełnej samorealizacji. Coraz częstsze w korporacjach “amerykańskie podejście” silnie nastawione na rywalizację, sukces i pewność siebie może być nie do zniesienia dla osoby, której osobowość wydaje się całkowicie zaprzeczać takiemu podejściu. W wielu przypadkach elementy takiego podejścia pojawiają się wraz z awansowaniem na wyższe szczeble kariery, co może skutkować spowolnieniem awansów lub większego dyskomfortu osoby z DZO po zsumowaniu zysków z nowej pozycji i trudności, jakie ze sobą niesie.

Pesymistyczne Przekonania

W funkcjonowaniu każdego człowieka bardzo istotne są przekonania tworzące jego model rzeczywistości. Wypływają z nich wartości, jakimi osoba się kieruje, i tworzą drogowskazy wobec postępowania i umożliwiają umiejscowienie siebie w relacji ze światem i innymi ludźmi. Przekonania są ważnym elementem osobowości, które zaburzenie zniekształca. W przypadku DZO często pojawiają się takie związane z pesymistycznymi przewidywaniami wobec przyszłości lub brakiem nadziei na sukces:
“Nigdy nie mogę ufać, że wszystko będzie ok”.
“Nie mam nadziei teraz i nigdy nie będę miał”.
“Powinienem przygotować się na najgorsze”.
“Mam negatywny obraz przyszłości, ale jest on najbardziej realistyczny”.
(Beck & Freeman, 1990)

Co więcej, negatywny obraz przyszłości jest często łączony z realizmem i stanowi źródło gorzkiej satysfakcji.

Inne przekonania dotyczą krytycyzmu wobec siebie i innych:
“Jestem krytyczny wobec mojego partnera”.
“Często krytykuję tych, którzy stoją poniżej mnie w hierarchii”.
“Od innych oczekuję najgorszego”.
“Jestem zawsze zawiedziony sobą i cyniczny wobec innych”.
“Jestem gorszy od innych”.
(Beck & Freeman, 1990)

Nawet jeśli osoby te są krytyczne wobec innych, zdają się być najbardziej przykre dla siebie samych.

Teorie nt. powstawania DZO

Negatywne przekonania dotyczące siebie, otoczenia i przyszłości, które wydają się dominować przy tym zaburzeniu, stanowią jednocześnie triadę depresyjną Aarona Becka.

Etiologia zaburzenia nie jest jednoznacznie określona, jednak powstało kilka hipotez, między innymi biologiczne, wskazujące na zaburzenia neurotransmisji noradrenergicznej i serotoninergicznej. Z kolei bazując na modelach psychoanalitycznych, depresyjność może być wynikiem urazowych doświadczeń wczesnodziecięcych, nadmiernej zależności lub przeniesienia na siebie złości z utraconego obiektu miłości, nieadekwatnej uwagi ze strony rodziców, karzącego superego.
Co ciekawe, z DZO korelują określone kwestie osobowościowe w modelu wielkiej piątki. Jak się okazuje, osoby te często wykazują wysoki neurotycyzm, niską ekstrawersję, niską otwartość na doświadczenia, niską ugodowość, lecz wysoką sumienność. (McCrae, 1994) Pytanie pozostaje otwartym: czy taki układ osobowości predystynuje do tego zaburzenia, czy to zaburzenie modyfikuje osobowość w te strony, czy też stanowią one dopełniającą się, wzajemnie na siebie wpływającą i umacniającą relację?

Wraz z rozwojem wiedzy na temat tego zaburzenia powstało wiele skutecznych narzędzi mających pozwolić terapeutom łatwiej radzić sobie z niesieniem pomocy osobom nim dotkniętych. Lepsze poznanie tego zaburzenia przyczynia się do stosowania coraz skuteczniejszych metod terapeutycznych i umożliwia lepsze zrozumienie pacjenta. Dzięki badaniom wiemy, że skuteczne w pracy z tymi pacjentami są zwłaszcza podejścia wywodzące się z nurtu poznawczo-behawioralnego. ** Ponadto powstały skuteczne metody diagnozowania DZO, w których wykorzystuje się m.in. ustrukturalizowane kwestionariusze takie jak: Diagnostic Interview for Depressive Personality (DIDP), Schneider criteria for DPD, Depressive Personality Disorder Inventory (DPDI).

Sumienni i skrupulatni

W ujęciu DZO nie można pominąć pozytywnych elementów, które z niego wynikają. Osoby dotknięte tym zaburzeniem są bardzo często niezwykle dokładne i skrupulatne. Poważnie traktują swoje zobowiązania i wykazują sumienność. Koncentracja na negatywach, krytycyzm, brak zaufania do innych i siebie, skutkuje większą szansą na dopatrzenie się nieprawidłowości w pomysłach, projektach swoich bądź cudzych, przez co umożliwiają ich korektę. Wydają się też mieć bardziej realistyczne podejście do oceny ryzyka, niż osoby niezaburzone. Badania dowodzą, że osoby z zaburzeniami depresyjnymi trafniej szacują swoje ryzyko zapadnięcia na poważną chorobę niż osoby z grupy kontrolnej. Taka cecha jest na pewno cenna przy pracy związanej z oceną ryzyka. Osoby te mogą powstrzymać decyzje zbyt optymistyczne i w ten sposób chronić inwestowane zasoby.

Terapia DZO – podróż w poszukiwaniu szczęścia

W depresyjnym zaburzeniu osobowości najistotniejszy jest aspekt cierpienia osoby nią dotkniętej, braku możliwości pełnej realizacji w zakresie podejmowanych ról społecznych i samorealizacji. Osoby dotknięte tym zaburzeniem cierpią na chroniczny smutek, mają trudności w nawiązywaniu zdrowych i satysfakcjonujących relacji z innymi ludźmi. W pewnym sensie najbardziej tragiczne jest to, że cierpienie jakiego doświadczają, wynika z tego, jacy są. Sama konieczność głębokiej zmiany w nich samych znacznie utrudnia ewentualne leczenie i zmniejsza szansę na uzyskanie odpowiedniego poziomu motywacji do jego podjęcia, zwłaszcza że zaburzenie to stanowi jedyny znany osobie model funkcjonowania. Terapia stanowi więc wyjście poza znanego do tej pory siebie, stanowi moment przemyślenia swoich najbardziej podstawowych przekonań o świecie i zmianę filozofii życia. Metaforą terapii osoby z DZO może być podróż na nieznany ląd w poszukiwaniu niezaznanego do tej pory szczęścia.

Bibliografia
*Phillips K.,Gunderson J.G., Triebwasser J., Kimble C.R, Faedda G, In Kyoon Lyoo, Renn J.., “Reliability and Validity of Depressive Personality Disorder ” w: American Journal of Psychiatry”1998; 155:1044–1048.
** Bagby R.M., Ryder A.G, Schuller D.R.,”Depressive Personality Disorder: A Critical Overview ” w: Current Psychiatry Reports” 2003; 5:16–22.
Grabski B., Depresyjne zaburzenia osobowości. “Medycyna po Dyplomie”, 2010