Diagnoza i terapia PTSD

PTSD, które nas przygniata

Nie mamy wpływu na to w jakim środowisku przyjdziemy na świat. Niestety czasami bywa tak, że nasze dzieciństwo nie jest kolorowym wspomnieniem nad którym unosi się tęcza i kordon baniek mydlanych. Bywa też tak, że robimy wszystko, żeby o nim zapomnieć i idziemy przez życie z wielkim, ciężkim tobołem na plecach, bo nikt nie pomógł nam uwierzyć, że mogłoby być inaczej lub choćby lżej.
I tak bardzo zmęczeni i przerażeni, że ktoś mógłby nam włożyć dodatkowy bagaż próbujemy uciekać w poczuciu, że ten świat to piekło na ziemi i nie możemy już nikomu ufać.

Świadomość objawów

Tak może wyglądać świat z perspektywy kogoś, kto był ofiarą przemocy seksualnej i na skutek tego wydarzenia doznał w swoim życiu traumy i doświadcza zespołu stresu pourazowego. Osoby będące ofiarami przemocy seksualnej nie zawsze potrafią połączyć towarzyszące im objawy z określonymi zdarzeniami w swojej biografii.

Diagnoza PTSD

Na początku tego tekstu myślę, że warto usystematyzować objawy, co może pomóc we wstępnym rozpoznaniu. Diagnoza powinna byćnieodłącznym elementem każdej terapii, bo tylko dzięki prawidłowemu rozpoznaniu możemy sformułować odpowiedni do potrzeb pacjenta plan leczenia.

Nie każdy kto przeżył traumę ma PTSD

W USA 9.7% kobiet i 3.6% mężczyzn ma PTSD, jednak zdarzenie traumatyczne dotknęło ponad 60% z nich.
W przypadku dzieci wiele badań daje zaskakujące wyniki.

Odporność na PTSD?

Na przykład kiedy badano dzieci porywane do wojska (wykorzystywane seksualnie, zmuszane do zabijania) aż 30% z nich okazało odporność na PTSD  (PTSD resilience) (Klasen i in., 2010). Wśród dorosłych wygląda to gorzej. Badano uchodźców z Kongo i okazało się że prawie (97%) z nich doświadczyło przynajmniej jednego zdarzenia traumatycznego i niestety większość (89%) miała objawy PTSD. Najbardziej generującym PTSD zdarzeniem traumatycznym był gwałt (to potwierdza się w wielu badaniach) (Animani i in., 2020).

Nie każda trauma=PTSD

Pamiętajmy, że traumatyczna sytuacja obecna w kryteriach diagnostycznych to coś naprawdę dużego. W ICD 11 czytamy:

• Post traumatic stress disorder (PTSD) may develop following exposure to an extremely threatening or horrific event or series of events. Czyli: zespołu stresu pourazowego (PTSD) może rozwinąć się po ekspozycji na ekstremalnie zagrażające lub przerażające zdarzenie lub serię zdarzeń.

W DSM 5 jeszcze bardziej podkreśla się wagę zdarzenia w PTSD

• Narażenie na śmierć lub groźbę śmierci, poważny uraz lub przemoc seksualną, doświadczenie tego, bycie naocznym świadkiem, dowiedzenie się, że bliski członek rodziny lub bliski przyjaciel doświadczył czegoś takiego, powtarzane lub bardzo duże narażenie na nieprzyjemne szczegóły wydarzenia traumatycznego (np. policjanci stale widzący krzywdzone dzieci, ratownicy zbierający ludzkie szczątki).

Przypominamy o tym, ponieważ aktualnie wiele osób nadużywa słowa trauma. Możemy przeżywać okropne (i  podobne do poniższych) objawy również w przypadku rozwodu, ale nie będzie to wtedy PTSD- pisaliśmy o tym tutaj.

Kryteria diagnostyczne PTSD ICD-10

Posługując się kryteriami diagnostycznymi ICD-10 aby zdiagnozować PTSD musimy  stwierdzić,że w okresie 6 miesięcy od traumatycznego doświadczenia zostają spełnione wszystkie poniższe kryteria:

• narażenie na traumatyczną sytuację, czyli wydarzenie, które u prawie każdego człowieka spowodowałoby duże cierpienie;
• uporczywe wspominanie traumatycznego wydarzenia pod postacią reminiscencji lub koszmarnych snów albo doświadczanie znacznie gorszego samopoczucia w przypadku sytuacji przypominających traumatyczne wydarzenie;
• unikanie sytuacji kojarzących się z traumą;
• niezdolność do przypomnienia sobie ważnych elementów stresującego zdarzenia albo występowanie przynajmniej dwóch z następujących objawów:
• problemy ze snem, 
• wybuchy gniewu, 
• problemy z koncentracją, 
• duża czujność,
• wzmożona reakcja na bodźce.

Kryteria diagnostyczne PTSD ICD-11

Kryteria ICD 11

Zespół stresu pourazowego (PTSD) może rozwinąć się po ekspozycji na ekstremalnie zagrażające lub przerażające zdarzenie lub serię zdarzeń.

• ponowne przeżywanie zdarzeń/zdarzenia traumatycznego w teraźniejszości w formie żywych natrętnych wspomnień, flashbacków lub koszmarów. Ponowne przeżywanie może odbywać się za pośrednictwem jednego lub wielu zmysłów i zwykle towarzyszą mu silne lub przytłaczające emocje, zwłaszcza strachu lub grozy oraz silnymi odczuciami fizycznymi;
• unikanie myśli i wspomnień o zdarzeniach/zdarzeniu lub unikanie aktywności lub sytuacji lub osób o przypominających o zdarzeniach/zdarzeniu.
• chroniczne zauważanie zwiększonego aktualnego zagrożenia, na co wskazuje na przykład nadmierna czujność i/lub wzmożona reakcja przestrachu na bodźce, takich jak nieoczekiwany hałas.
• symptomy utrzymują się conajmiej kilka tygodni i powodują poważne zaburzenie w osobistym, rodzinnym, zawodowym, społecznym, edukacyjnym lub innych obszarach funkcjonowania.

Złożone objawy PTSD

W przypadku zespołu stresu pourazowego (PTSD) mamy do czynienia z szeregiem złożonych objawów. Do najczęściej występujących należą:

• reminiscencje (flashbacks) – niezwykle żywe i intensywne wspomnienia dotyczące przebiegu traumatycznego zdarzenia, które pojawiają się niezależnie od woli,
• koszmary senne związane z traumatyczną sytuacją,
• anhedonię – niezdolność do odczuwania przyjemności,
• izolowanie się od otoczenia,
• przygnębienie,
• unikanie sytuacji mogących budzić wspomnienia związane z sytuacją, która spowodowała PTSD,
• myśli samobójcze,
• wybuchy gniewu,
• reakcje nieadekwatne do sytuacji.

Cielesne objawy PTSD

Ze względu nadmierne pobudzenie autonomicznego układu nerwowego (działanie tego układu powoduje reakcje niezależne od naszej woli takie jak np. wydzielanie soku żołądkowego, rozszerzanie i zwężanie źrenic, przyspieszanie lub hamowanie akcji serca) możemy wyróżnić objawy ze strony ciała:

• zaburzenia snu,
• kołatanie serca,
• podniesione ciśnienie tętnicze krwi,
• bóle głowy,
• przyspieszony oddech,
• brak apetytu,
• dolegliwości ze strony układu pokarmowego

Udało nam się szczegółowo zgłębić temat objawów, co jest niezwykle ważne. Podkreślam, że słowo trauma bywa dosyć często nadużywane we współczesnym świecie. Wielokrotnie można usłyszeć o traumie po rozstaniu z chłopakiem lub trudnościach w spłacie długu na karcie kredytowej i choć są to czasami bardzo trudne sytuacje, to mówienie o nich, jako o wydarzeniach traumatycznych jest pewnego rodzaju nadużyciem.

Wyzwalacze

W kontekście PTSD doznanego na skutek strasznych sytuacji np. klęska żywiołowa, doświadczenie wojenne, trauma wykorzystania seksualnego, narażeni jesteśmy na szereg sytuacji w życiu codziennym, które mogą być „wyzwalaczami”.
Na przykład doświadczanie bliskości i intymności mogą być typowym czynnikiem wywołującym niechciane wspomnienia.

Unikanie, niskie poczucie wartości

W tej sytuacji unikanie może być naszą codzienną strategią przetrwania. Często towarzyszy nam wtedy negatywne przekonanie o sobie i postrzeganie siebie, jako osoby gorszej, mniej wartościowej i nie zasługującej na miłość. Uczucie odrzucenia kierujemy także w kierunku własnego ciała, które możemy odbierać, jako brudne, a nawet obrzydliwe.

Problemy w relacjach

Ogromne trudności z zaufaniem i unikanie intymności może stawać na drodze do bycia w szczęśliwym i pełnym miłości związku, a czasami może być predyktorem do wchodzenia w dysfunkcyjne relacje, które mogą narażać nas na kolejne trudne doświadczenia takie jak przemoc.

Terapia Dialektyczno- Behawioralna, życie warte przeżycia

Najważniejszym celem leczenia w DBT jest pomoc w budowaniu życia wartego przeżycia i zgodnego z własnymi wartościami.  Życie warte przeżycia skupia się na maksymalizowaniu szczęścia, minimalizowaniu nieszczęścia i działanie w oparciu o cel (efektywność).
DBT uwzględnia wyłącznie metody potwierdzone badaniami, czyli

• metodę przedłużonej ekspozycji,
• techniki DBT, oraz
• terapię akceptacji i zaangażowania (ACT) i
• terapię opartą na współczuciu (CFT), czyli jak widzimy jest to pełen wachlarz terapii trzeciej fali. 

Rany z dzieciństwa

Kiedy jesteśmy ofiarami przemocy seksualnej lub fizycznej której doznaliśmy w dzieciństwie możemy mieć poważne trudności w dorosłym życiu. Schematy emocji i zachowań bywają trudne do zmiany (bo powstały tak wcześnie i są automatyczne i wszechobecne). Mimo to możemy nauczyć się jak radzić sobie z nimi i podejmować efektywne działania, mimo wszystkich trudnych myśli czy obaw, które nam towarzyszą.

Zgodnie z zasadami dialektycznymi, które nieodłącznie towarzyszą terapii DBT zmiany w zakresie przekonań i samooceny są równoważone poprzez nacisk na akceptację oraz umiejętności samowspółczucia. 

Oddziaływania terapeutyczne mają za zadanie pomóc w identyfikowaniu i nazywaniu emocji oraz ich regulacji. Na przykład możemy budować dystans do swoich myśli i uczuć, czyli

“nie jestem emocją/myślą, ale mam emocję/myśl”

Dodatkowo w terapii dążymy do odejścia od unikania czy walki z tym co jest, w zamian ucząc akceptacji dla:

“zidentyfikowałem i dobrze znam moje myśli, ale teraz mogę podjąć decyzję czy postępowanie zgodnie z nimi jest spójne z moimi wartościami”.

Stosowanie umiejętności współczucia wobec siebie oraz innych a także rozwijanie empatii i asertywności pozwala rozwiązywać problemy w zakresie relacji interpersonalnych.

Strach przed ekspozycją

Nieodłączną częścią terapii dla osób z zespołem stresu pourazowego (PTSD) jest przedłużona ekspozycja. Terapia ekspozycyjna jest solidnie ugruntowaną metodą w leczeniu PTSD. Bardzo często jest wielkim wyzwaniem i budzi lęk (zarówno u pacjenta jak i terapeuty) ponieważ wymaga bliskiej pracy z najdrastyczniejszymi elementami przeżytej traumy. Ekspozycja polega na bardzo szczegółowym, wielokrotnym i mocnym (bo używa się czasu teraźniejszego) opowiadaniu najgorszych przeżyć – dokładnego przebiegu wydarzenia traumatycznego.

Metody ekspozycji obejmują konfrontację z bodźcami budzącymi strach, ale realistycznie bezpiecznymi, które trwają do momentu, w którym uczucie niepokoju nie zostanie znacznie zredukowane. Liczne badania naukowe potwierdzają skuteczność tej metody, kiedy jest ona stosowana zgodnie z zaleceniami przez doświadczonych terapeutów. 

Ideą, która przyświeca leczeniu metodą przedłużonej ekspozycji, jest fakt, że trauma wymaga przetworzenia emocjonalnego, czyli musi zostać “przetrawiona”, aby stała się mniej bolesna. Mózg musi ją włożyć do pudełka „przeszłość”. Jest to możliwe tylko wtedy, kiedy obrobi dokładnie to wspomnienie (w przeciwieństwie do unikania wspomnień co powoduje że są one fragmentaryczne i kiedy powracają wydają się jakby działy się teraz)

Osoby, które zmagają się z PTSD wkładają wiele wysiłku, żeby uniknąć wspomnień i myślenia o traumatycznym wydarzeniu, to powoduje dalsze „wydelikacanie” i tak już delikatnych emocji. Kiedy konfrontujemy się z tymi strasznymi wspomnieniami nie tylko zaczynamy rozumieć że to było kiedyś, a teraz jest inaczej, że teraz jest bezpiecznie, ale też często zmieniamy perspektywę patrzenia na te wydarzenia (np. przestajemy się obwiniać)

Mity na temat ekspozycji

A teraz chciałbym się odnieść do kilku mitów, które możecie napotkać na swojej drodze.

Zachęcanie do ponownego przeżywania traumy w wyobraźni jest okrutne i wywołuje cierpienie.

W rzeczywistości skuteczna terapia ekspozycyjna redukuje ilość natrętnych wspomnień i zmniejsza bolesne emocje związane z tymi wspomnieniami. Warto podkreślić, że ból i cierpienie są już częścią życia osób dotkniętych traumą. Terapeuta nie wywołuje nowego bólu, jednak musi mieć dostęp do przeżyć Pacjenta, aby był w stanie mu pomóc.

Ekspozycja wzmacnia traumę, bo zmusza do przypominania sobie bolesnych wspomnień.

Zrozumienie mechanizmu obronnego, jakim jest unikanie w przypadku osób z PTSD jest kluczową kwestią. Wspomnienia związane z traumą są obecne w życiu tych osób, ponieważ nie są w stanie ich przetworzyć, czyli zakończyć i uznać za przeszłość. To tak jakbyśmy jeździli samochodem wokół ronda i nie byli w stanie z niego zjechać, krążąc po nim bez końca. Ważnym elementem w tej formie terapii jest szczegółowe opisanie oraz uzasadnienie leczenia, co pozwala na bardziej świadomy udział pacjenta. Możemy na to spojrzeć z innej perspektywy odwołując się do wcześniejszej metafory, że terapeuta wsiada do tego samochodu i pomaga wreszcie zjechać z ronda i pojechać dalej.

Ekspozycja może być stosowana wyłącznie wśród pacjentów z PTSD, bez innych chorób współistniejących.

Nie ma badań naukowych, które potwierdzałyby słuszność powyższego twierdzenia.

To niezwykle trudne dla terapeuty, żeby spotykać na swojej drodze pacjentów cierpiących wyłącznie z powodu PTSD. W praktyce mogłoby to oznaczać rezygnację z możliwości wsparcia i profesjonalnej pomocy dla dużej grupy pacjentów z zaburzeniami współistniejącymi np. zaburzeniami osobowości. Oczywiście ważna jest wysoka ostrożność szczególnie wśród pacjentów o skłonnościach samobójczych lub cierpiących z powodu psychozy, co też nie stanowi wykluczenia.

Ekspozycja rekomendowana w przypadku PTSD

Wykazana została skuteczność wśród pacjentów po wielokrotnych hospitalizacjach, wielokrotnych próbach samobójczych, odporności na inne dotychczasowe leczenie terapeutyczne, doświadczających depresji, zespołu lęku napadowego oraz nadużywania substancji. Według rekomendacji APA (American Psychological Association) przedłużona ekspozycja jest metodą mającą wysoką skuteczność (https://www.apa.org/ptsd-guideline/ptsd.pdf). Lista organizacji, przez które jest rekomendowana uwzględnia między innymi: Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (ACPMH), Adults Surviving Child Abuse(ASCA), Department of Veterans Affairs and Department of Defense, International Society of Traumatic Stress Studies (ISTSS), National Institute of clinical Excellence (NICE), Canadian Psychiatric Association.

Przemoc, traumatyczne zdarzenia są powszechne

Trauma może spotkać każdego i dotyka wiele spośród naszych znajomych i bliskich. Każdy z nas zna co najmniej jedną osobę w swoim otoczeniu, która w swoim życiu doświadczyła traumy. Według wyników badań co piąte dziecko jest ofiarą molestowania seksualnego, co czwarte dziecko jest bite przez swoich rodziców, a do aktów przemocy dochodzi w co trzeciej parze (CBOS, 2019).

Większość z tych mrocznych zdarzeń nigdy nie ujrzy światła dziennego. Może jednak pozostawić na zawsze ślad w naszych umysłach, emocjach, naznaczyć nasze relacje intymne, naszą zdolność do odczuwania radości, neurobiologię, a nawet odporność.

Naprawienie Szkód

Jako ludzie jesteśmy istotami, które mają umiejętność adaptacji, jednak to często odbywa się wielkim kosztem. Dla osób, które noszą w sobie ciężar mrocznych przeżyć  “normalne” funkcjonowanie to codzienne mierzenie się ze wstydem, bezradnością i cierpieniem.

W ostatnich latach mamy ogromny przyrost wiedzy oraz badań dotyczących podstawowych procesów leżących u źródła traumy, ale co najważniejsze możliwości skutecznego leczenia.Ta wiedza daje wspaniałe możliwości, które mogą pomóc w łagodzeniu cierpienia i odwróceniu skutków na skutek doznanych krzywd, które nigdy nie powinny się wydarzyć.

Jeśli chcecie sami zmierzyć się tematem PTSD tutaj poradnik

Bibliografia:

Ainamani, H. E., Elbert, T., Olema, D. K., & Hecker, T. (2020). Gender differences in response to war-related trauma and posttraumatic stress disorder – a study among the Congolese refugees in Uganda. BMC psychiatry, 20(1), 17. https://doi.org/10.1186/s12888-019-2420-0

Klasen, F., Daniels, J., Oettingen, G., Post, M., Hoyer, C., & Adam, H. (2010). Posttraumatic Resilience in Former Ugandan Child Soldiers. Child Development, 81(4), 1096-1113. Retrieved November 9, 2020, from http://www.jstor.org/stable/40801462

Bohus M, Dyer A, S, Priebe K, Krüger A, Kleindienst N, Schmahl C, Niedtfeld I, Steil R: Dialectical Behaviour Therapy for Post-traumatic Stress Disorder after Childhood Sexual Abuse in Patients with and without Borderline Personality Disorder: A Randomised Controlled Trial. Psychother Psychosom 2013;82:221-233. doi: 10.1159/000348451

Steil, R., Dyer, A., Priebe, K., Kleindienst, N. and Bohus, M. (2011), Dialectical behavior therapy for posttraumatic stress disorder related to childhood sexual abuse: A pilot study of an intensive residential treatment program. J. Traum. Stress, 24: 102-106. https://doi.org/10.1002/jts.20617

Bohus, M., Schmahl, C., Fydrich, T. et al. A research programme to evaluate DBT-PTSD, a modular treatment approach for Complex PTSD after childhood abuse. bord personal disord emot dysregul 6, 7 (2019). https://doi.org/10.1186/s40479-019-0099-y

Iwona Prusko PTSD i złożony zespół stresu pourazowego w nowej klasyfikacji ICD-11

PTSD: National Center for PTSD, Prolonged Exposure for PTSD 

Clinical Practice Guideline for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Adults

Fundacja Centrum Badania Opinii Społecznej, KOMUNIKAT Z BADAŃ, Nr 48/2019, Przemoc i konflikty w domu, ISSN 2353-5822