Śmierć na życzenie, eutanazja w zaburzeniach psychicznych

Śmierć na życzenie

W ciągu ostatnich lat doszło do wzrostu liczby krajów, w których zalegalizowano eutanazję oraz samobójstwo wspomagane przez lekarza. Dokonywanie eutanazji jest bez wątpienia bardzo trudnym zagadnieniem etycznym.

Co to znaczy Eutanazja

Eutanazja w tłumaczeniu z greki oznacza tyle co “dobra śmierć”. Pojęcie jest rozumiane, jako powodowane współczuciem pozbawienie życia osoby chorej i cierpiącej z powodu długotrwałego doświadczania niemożliwego do ustąpienia bólu, na jej własny wniosek lub jej najbliższej rodziny. W polskim prawie jest określana, jako rodzaj zabójstwa.

Eutanazja jest procedurą, podczas której lekarz na życzenie pacjenta skraca jego życie przy użyciu odpowiednich środków medycznych.

Samobójstwo wspomagane jest aktem odebrania sobie życia przez chorego, w którym chory sam dokonuje aktu uśmiercenia z pośrednim udziałem lekarza.

Samobójstwo wspomagane przez lekarza  polega na przepisaniu pacjentowi śmiertelnej dawki leków, które ten przyjmuje samodzielnie.

Gdzie legalna jest eutanazja

Sytuacja jest bardzo zróżnicowana w zakresie przepisów prawnych, które określają zasady na jakich może być praktykowana eutanazja oraz pomocnictwo w samobójstwie. Obecnie (2020 rok) eutanazja i samobójstwo w asyście lekarza jest legalne jedynie w Belgii, Holandii oraz Luksemburgu.

Eutanazja w problemach psychicznych

Wątkiem nad którym chciałbym się pochylić w tym tekście jest eutanazja, jako wspomagane samobójstwo w przypadku osób doświadczających zaburzeń psychicznych.

Cierpienie psychiczne lub cielesne, które może zostać zakwalifikowane, jako trwałe i nie do zniesienia, są podstawowymi kryteriami, które lekarz dokonujący eutanazji lub asystujący w samobójstwie jest zobowiązany bezwzględnie przestrzegać. 

Kryteria brane pod uwagę przy Eutanazji

Holenderskie kryteria dotyczące eutanazji i samobójstwa wspieranego przez lekarza określają, że lekarze muszą:

• upewnić się, że prośba pacjenta jest dobrowolna i dobrze przemyślana;
• mieć pewność, że cierpienie pacjenta jest nie do zniesienia i nie ma szans na poprawę;
• poinformować pacjenta o sytuacji i rokowaniach;
• wspólnie z pacjentem doszli do wniosków, że nie ma bardziej rozsądnej alternatywy w tej sytuacji;
• skonsultował się z co najmniej jednym innym, niezależnym lekarzem, który musi zobaczyć pacjenta i wydać pisemną opinię na temat tego czy zostały spełnione kryteria należytej opieki w/w;
• zachować należytą opiekę lekarską i uwagę podczas kończenia życia pacjenta lub pomagania w jego samobójstwie;

Kto poddaje się eutanazji?

Analiza zgłoszonych przypadków eutanazji u pacjentów psychiatrycznych w latach 2015–2017 w Holandii wykazała, że 77% poddanych tej procedurze osób stanowiły kobiety, a 74% było w wieku powyżej 50 lat. Najczęstszymi rozpoznaniami w tej grupie były:

• zaburzenia nastroju (66%),
• osobowości (54%),
• lękowe (29%) i
• zaburzenia odżywiania (20%),
• Większość (71%) pacjentów cierpiała z powodu więcej niż jednego zaburzenia,
•  a 34% z nich miało za sobą wcześniejsze próby samobójcze.

Brakuje jednak danych co do poziomu ciężkości zaburzeń.

Eutanazja i zaburzenia osobowości

Doniesienia te są zgodne z wynikami przeprowadzonego w latach 2011–2014 badania holenderskiego, w którym wykazano, że pacjentami poddanymi eutanazji/wspomaganemu samobójstwu były:

• w większości kobiety,
• w różnym wieku (głównie powyżej 60 lat),
• cierpiące z powodu różnych zaburzeń psychicznych o przewlekłym charakterze,
• najczęściej zaburzeń depresyjnych (55%),
• którym towarzyszyły zaburzenia osobowości (52%),
• poważne współistniejące zaburzenia somatyczne oraz
• skargi na doświadczanie izolacji społecznej lub samotności.
• U nieco ponad połowy z nich (52%) występowały wcześniejsze próby samobójcze .

Warto w tym miejscu podkreślić niezwykle wysoką częstość występowania zaburzeń osobowości.

Zaburzenia osobowości zwykle współwystępują z innymi zaburzeniami

W niedawnej analizie przeprowadzonej w Holandii odnotowano, że wśród osób, u których stwierdzono zaburzenia osobowości, 97% miało co najmniej jeden, a 70% miało dwa lub więcej współistniejących zaburzeń psychicznych.

Jako terapeuci DBT zawsze opowiadamy się za życiem!

Dostępne raporty informują, że duża część osób z zaburzeniami psychicznymi prosi i otrzymuje zgodę na odebranie sobie życia. Odnosi się to również do osób cierpiących z powodu zaburzeń osobowości. To dla nas niepokojące informacje. Jako terapeuci, którzy pomagają osobom z tendencjami samobójczymi nie możemy mieć wątpliwości! Musimy wierzyć w życie, wierzyć, że da się pomóc osobom z którymi pracujemy. Tylko wtedy jesteśmy w stanie przekonująco wyciągać kogoś z kryzysu samobójczego, tylko wtedy będziemy mieć siłę i nadzieję, nawet kiedy po drugiej stronie tej siły i nadziei już nie ma.
Ponadto, zbyt wiele razy widzieliśmy jak “pacjenci bez szans” podnosili się i udawało im się zbudować życie warte przeżycia.

Zaburzenia osobowości i pragnienie śmierci

Zachowania o charakterze samobójczym i samouszkadzającym są jednym z kryteriów diagnostycznych dla zaburzenia osobowości z pogranicza.
Dysregulacja emocjonalna i behawioralna jest charakterystyczna i ściśle związana z tego typu zachowaniami. Jednak bardzo często są one sposobem komunikowania prośby związanej z poszukiwaniem pomocy.

Ważnym aspektem problemów osób z osobowością z pogranicza jest ich trudność w regulowaniu emocji w relacjach z innymi osobami, z którymi są blisko. Ma to zastosowanie również w warunkach klinicznych, gdzie często czują się rozczarowani, odrzuceni lub doświadczają unieważnienia przez terapeutów, co może ich skłaniać do przerywania leczenia na początkowym etapie.

W przypadku występowania zaburzenia osobowości narcystycznej bardzo często mamy do czynienia z wysoką wrażliwością na oceny innych oraz wahania samooceny, które są zależne od danych okoliczności życiowych. Są to cechy osobowości powiązane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia samobójstwa. Z zachowaniami samobójczymi możemy mieć do czynienia również w przypadku antyspołecznego zaburzenia osobowości, gdzie może to być powiązane z poważnymi problemami w relacjach międzyludzkich lub kłopotami z wymiarem sprawiedliwości.

Z tego bezpośrednio wynika, że osoby doświadczające zaburzeń osobowości częściej rozważają możliwość odebrania sobie życia, aniżeli osoby bez nich. Nie ma danych, które by sugerowały, że tendencje do myślenia o śmierci lub chęci popełnienia samobójstwa są stałe i niezmienne. Najprawdopodobniej są wyuczonymi dysfunkcyjnymi zachowaniami i mogą podlegać zmianie.

Wolę już umrzeć

Jeżeli pacjent doświadcza silnego i bolesnego uczucia bezradności lub smutku, to może zdarzyć się tak, że myślenie o śmierci i samobójstwie może zapewnić mu poczucie kontroli nad trudną sytuacją i przynieść ulgę. Istnieje prawdopodobieństwo, że taki pacjent doświadczając kolejnych trudnych i bolesnych emocji może być bardziej skłonny do myślenia o samobójstwie, kiedy poczuje się przytłoczony. Podobny wzór myślenia o śmierci i samobójstwie jest znany wielu osobom zmagającym się z zaburzeniami osobowości:

trudna sytuacja→myślenie o śmierci/samobójstwie→ulga (moje cierpienie wreszcie się skończy)

Taka perspektywa może być trudna do zrozumienia dla innych ludzi, w tym również ze środowiska medycznego. W konsekwencji doprowadza to do wielu nieporozumień pomiędzy pacjentami z zaburzeniami osobowości, a ich rodzinami lub opiekunami.

Skuteczne leczenie tendencji samobójczych

W większości przypadków poważne skłonności samobójcze i samouszkodzenia, można w pełni wyleczyć. Obecnie istnieje bogaty wachlarz interwencji, w tym terapia poznawczo-behawioralna, terapia dialektyczno behawioralna i terapie oparte na mentalizacji, które pozwalają redukować zachowania samobójcze i samouszkodzenia i jest to w pełni potwierdzone przez liczne badania naukowe.
Zobaczcie w historiach naszych czytelników z jakich trudnych sytuacji można się jednak wygrzebać!

Ja chcę przestać cierpieć

Nie można wykluczyć, że prośba o śmierć w asyście lekarza od ciężko chorej osoby, w rzeczywistości, może być próbą komunikacji o samotności i/lub cierpieniu psychicznym, albo wręcz próbą znalezienia powodów do dalszego życia poprzez wywołanie dialogu ze swoim lekarzem lub pracownikiem zdrowia psychicznego. 

Trudne emocje

Badania pokazały, że osoby doświadczające zaburzenia osobowości z pogranicza mają duże trudności z prawidłową oceną emocji oraz intencji innych ludzi poprzez obserwację ich mimiki. Są sytuacje, w których neutralne twarze interpretują, jako wyraz smutku, agresji lub niesmaku (Mitchell i in., 2014). Jest to oczywiście jeden z kilku możliwych mechanizmów, w związku z którym osoby z BPD i ich opiekunowie mogą mieć poważne problemy w komunikacji w odniesieniu do wniosków przyznawania zgody na eutanazję.

Trudna relacja

Klinicyści dosyć często doświadczają trudności w relacjach z pacjentami z zaburzeniem osobowości z pogranicza, ponieważ są blisko kogoś, kto doświadcza wielkiego bólu emocjonalnego, który jest dla nich nieznośny i trudny. Niestety bardzo często odbierają relacje z pacjentami z zaburzeniem osobowości z pogranicza,  jako trudniejsze i bardziej wymagające w stosunku do innych pacjentów.

Zostało to bardzo dokładnie opisane przez amerykańskiego psychiatrę Allena Francesa, który powiedział:

„Większość z nas ma znacznie większą bezpośrednią empatię dla depresji lub lęku pacjenta, a nawet dla gwałtownych impulsów i psychotycznych myśli. Typowy klinicysta (łącznie ze mną) leczący pacjenta, który samouszkadza się, często czuje połączenie bezradności, przerażenia, winy, wściekłości, zdrady, zniesmaczenia  i smutku.”

Niestety osoby z zaburzeniem osobowości z pogranicza oraz/lub z zachowaniami samobójczymi i samouszkodzającymi są zwykle uważane za trudne do wyleczenia (mimo iż nie jest to zgodne z praktyką opartą na dowodach naukowych).

Poważny problem

Opierając się na dostępnych informacjach możemy odczuwać duży niepokój i poważne obawy związane z praktykami eutanazji i samobójstwa w asyście lekarza pojawiającymi się w coraz większym stopniu, również wśród pacjentów cierpiących z powodu zaburzeń osobowości.

Na niekorzyść obecnego stanu rzeczy wpływa brak świadomości na temat współczesnych możliwości leczenia i wadliwe założenia dotyczące psychopatologii, szczególnie dotyczące zaburzenia osobowości z pogranicza.

Wyrażenie życzenia śmierci w takich sytuacjach może być objawem zaburzenia i może w rzeczywistości przekazywać kilka innych możliwych komunikatów, które mają więcej wspólnego z faktem, że osoba czuje się opuszczona, rozczarowana, odrzucona.

Zaburzenia osobowości SĄ ULECZALNE

Ważnym problemem jest nieuzasadnione posługiwanie się pojęciem zaburzenia osobowości, jako stanem „nieuleczalnym” i „bez perspektyw poprawy”, za co w dużej części odpowiada nieaktualny stan wiedzy na temat możliwości leczenia zaburzeń osobowości.

Obecnie dla osób z zaburzeniami osobowości dostępnych jest szereg skutecznych interwencji psychoterapeutycznych w większości krajów, które do tej pory zalegalizowały eutanazję i samobójstwo w asyście lekarza.

Bibliografia:

Mehlum, Lars & Schmahl, Christian & Berens, Ann & Doering, Stephan & Hutsebaut, Joost & Kaera, Andres & Kramer, Ueli & Moran, Paul & Renneberg, Babette & Soler, Joaquim & Simonsen, Sebastian & Swales, Michaela & Taubner, Svenja & di Giacomo, Ester. (2020). Euthanasia and assisted suicide in patients with personality disorders: a review of current practice and challenges. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation. 7. 10.1186/s40479-020-00131-9.

Geert Dom, Heidi Stoop, An Haekens, Sigrid Sterckx, Eutanazja i wspomagane samobójstwo w kontekście zaburzeń psychicznych w krajach niderlandzkich: doświadczenie poparte praktyką. Psychiatr. Pol. 2020; 54(4): 661–672. DOI: https://doi.org/10.12740/PP/124078

Mitchell, A.E., Dickens, G.L. & Picchioni, M.M. Facial Emotion Processing in Borderline Personality Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuropsychol Rev 24, 166–184 (2014). https://doi.org/10.1007/s11065-014-9254-9

Simonsen, Sebastian & Bateman, Anthony & Bohus, Martin & Dalewijk, Henk & Doering, Stephan & Kaera, Andres & Moran, Paul & Renneberg, Babette & Soler, Joaquim & Taubner, Svenja & Wilberg, Theresa & Mehlum, Lars. (2019). European guidelines for personality disorders: past, present and future. 6. 10.1186/s40479-019-0106-3.

Kim, S. Y., De Vries, R. G., & Peteet, J. R. (2016). Euthanasia and Assisted Suicide of Patients With Psychiatric Disorders in the Netherlands 2011 to 2014. JAMA psychiatry, 73(4), 362–368. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2015.2887