Ciało i Stres, somatyzacje

Co się dzieje z ciałem i mózgiem, kiedy się stresujemy?

Stres jest reakcją zarówno ciała, jak i mózgu. Zazwyczaj pierwszym, co odczuwamy podczas stresu, są właśnie zmiany w ciele. Trzęsą nam się ręce, nagle robi się gorąco lub zimno, rumienimy się, zaczynamy się intensywnie pocić itp.

Kto z nas tego nie zna… To nasze ciało zaczyna reagować na zagrożenie i towarzyszące mu emocje takie jak strach, gniew czy obrzydzenie. Zagrożenie to może mieć charakter fizyczny – gdy nagle tracisz panowanie nad samochodem i zaczyna on sunąć niebezpiecznie po drodze wprost na drzewo albo gdy wspinasz się na górę i nagle osuwa Ci się grunt pod nogami. Zagrożenie może być również psychiczne czy społeczne – kiedy na przykład twój przełożony krytykuje twoją pracę, dostajesz reprymendę za niewykonane na czas zadanie lub kiedy właśnie jesteś w trakcie kłótni z bliską Ci osobą.

Ludzie są wyjątkowi

W odróżnieniu od innych gatunków jako zagrożenie możemy traktować biegnącego w naszą stronę rozwścieczonego psa, ale i komentarz kolegi, który uznamy za złośliwy. Fizjologiczna reakcja na stres jest odpowiedzią zarówno na bezpośrednie zagrożenie, jak i na nasze wyobrażenie stresującego wydarzenia.

Na pewno miał wypadek

Co to oznacza w praktyce? Powiedzmy, że twój partner miał wrócić do domu o 19.00, jest godzina 21.00, a jego nadal nie ma. Najpierw zaczynasz się denerwować, że nie dotrzymuje słowa, próbujesz się do niego dodzwonić, ale nie odbiera telefonu. Powoli zaczynasz dochodzić do wniosku, że na pewno miał wypadek i jest teraz w szpitalu. Wcale nie masz pewności, że tak jest, prawda? A jednak… Twoje ciało zachowuje się tak, jakby właśnie to się stało, jakby ta sytuacja była rzeczywistością i wymagała od ciebie reakcji. Twój partner wraca do domu o 21.30, okazało się, że rozładował mu się telefon, a w pracy przedłużyło się bardzo ważne spotkanie. Mimo że ostatecznie wrócił do domu, nic się nie stało, ty nadal odczuwasz skutki stresu. Oczekiwania i przewidywania katastrofy zdążyły już uruchomić szybkie bicie serca, spięcie mięśni i zwiększenie ciśnienia krwi. Kiedy stres powoli opadnie, prawdopodobnie odczujesz skutki stresu takie jak zmęczenie, ból głowy itp.

Szybkie działanie, tu i teraz

To właśnie nasz mózg zajmuje się koordynacją zmian zachodzących w całym naszym ciele podczas stresu. Według Roberta Sapolsky’ego podczas ostrego stresu nasze ciało przestaje zajmować się działaniami, które wpływają na długoterminowe przeżycie, takimi jak na przykład naprawa uszkodzonych komórek, a zamiast tego uruchamia systemy, które umożliwią przetrwanie tu i teraz (Sapolsky, 2004). W naszym mózgu zaczynają być uwalniane mediatory chemiczne (cząsteczki, które są zaangażowane w przekazywanie informacji z jednej komórki do drugiej) takie jak adrenalina, dzięki której możliwa jest reakcja na stresor. Gdy pojawia się zagrożenie, rzeczywiste bądź wyobrażone, mediatory zwiększają tętno i ciśnienie krwi, zwiększają dostarczenie tlenu i glukozy do mięśni, dzięki czemu mamy więcej energii i możemy sprawniej zareagować.

Niesamowity mózg

W mózgu i ciele dochodzi do wielu niesamowitych zmian w odpowiedzi na ostry stres. Poprawiają się niektóre aspekty pamięci, Twoje zmysły stają się wyostrzone, percepcja bólu może zostać stępiona. Chory człowiek jadący w śnieżycę autem staje się czujny, będzie mógł szybko zareagować, gdy jego auto zacznie ślizgać się na drodze. Matka nie zauważy bólu skręconej kostki, gdy wyciąga dziecko z ruchliwej ulicy spod kół nadjeżdżającego samochodu. Wszyscy w jakimś momencie naszego życia doświadczyliśmy takich chwil nagłej jasności umysłu i sprawności fizycznej. Mogą wystąpić w dowolnym miejscu i czasie, umysł jest skoncentrowany, wyostrzają się zmysły i pojawiają się siły do szybkiego reagowania na niebezpieczeństwo. Jeśli jednak ostry stres jest odpowiedzią na stresor, na który nie jest możliwa reakcja (na przykład otrzymanie nieprzyjemnej wiadomości e-mail podczas pracy), dodatkowe pokłady energii, które uruchomiły się w odpowiedzi na ostry stres mogą nie znaleźć ujścia.

Stres i cierpienie ciała

Niezależnie od tego, czy jest to hałas, zanieczyszczenie środowiska, brak snu, słabo oświetlone środowisko pracy, choroba lub brak kontroli nad dniem pracy, stale występujący stres w życiu codziennym może być przyczyną licznych chorób. Według Roberta Sapolsky’ego przy powtarzalnej i przedłużonej aktywacji reakcja na stres może stać się nawet bardziej szkodliwa niż sam stresor (Sapolsky, 2004). Życie w ciągłym stanie zagrożenia i oczekiwania na to, co się stanie, może prowadzić do zwiększonej męczliwości. Jeśli twoje ciało ciągle przygotowuje się do pilnych, natychmiastowych działań, nie jest w stanie zaspokoić długoterminowych potrzeb.

Nieważne co będzie później

W sytuacji stresu szybka reakcja staje się dla naszego ciała priorytetem, co sprawia, że zaprzestaje ono czynności niezbędnych do długotrwałego przetrwania, zamiast tego zajmuje się wytwarzaniem energii, która pozwoli szybko zadziałać. Stres, w szczególności przewlekły (utrzymujący się przez długi czas) wpływa negatywnie na nasze funkcjonowanie w dłuższej perspektywie. Zaburzone mogą zostać takie funkcje jak trawienie, wzrost, rozmnażanie, naprawa tkanek, popęd seksualny oraz funkcje odpornościowe (Miller, Cohen i Ritchie, 2002). Stres psychiczny wpływa na ciało w taki sam sposób jak zagrożenie fizyczne, ale często nie ma fizycznego uwolnienia energii.

Możesz jechać samochodem, stać w kolejce – w obecnej chwili nic się nie dzieje, ale Ty stresujesz się tym, co będzie jutro w pracy lub szkole, zamartwiasz się swoją przyszłością. Twoje ciało i mózg funkcjonują tak jak w stanie rzeczywistego zagrożenia – podnosi się tętno, krew w twoich żyłach płynie szybciej, zwiększa się ciśnienie, co może doprowadzić w miarę upływu czasu do rozwoju schorzeń układu krwionośnego.

Stres w mózgu

Przewlekły stres może doprowadzić także do zmiany struktury mózgu i zmian w zachowaniu oraz przyspieszać starzenie się mózgu (McEwen, 2007). Może prowadzić także do osłabienia funkcji poznawczych przejawiających się m.in. poprzez upośledzenie pamięci, trudności w zakresie podejmowania decyzji oraz problemami w zakresie zachowań ukierunkowanych na cel. Innymi konsekwencjami mogą być również obniżenie odporności i częstsze infekcje, większe ryzyko rozwoju cukrzycy, otyłości i nadciśnienia. Badania naukowe wskazują również, że przewlekły stres nie pozostaje bez znaczenia także dla rozwoju zaburzeń nastroju, lękowych, związanych z jedzeniem czy bólu przewlekłego.

Dobrą wiadomością jest to, że skutki przedłużającego się stresu dla mózgu wydają się być odwracalne. Neuroplastyczność – zdolność twojego mózgu do zmiany w wyniku doświadczeń – pozwala ci zniwelować z czasem znaczną część zniszczeń spowodowanych długotrwałym stresem. Zmiana stylu życia i nawyków myślowych mogą odwrócić wiele fizjologicznych i psychologicznych skutków nawracającego lub przewlekłego stresu.

PRAKTYKA: ZAUWAŻANIE FIZYCZNEGO STANU CIAŁA

To, co dzieje się w twoim ciele, może przypominać muzykę odtwarzaną w tle podczas dnia. Gdy jesteś pochłonięty innymi sprawami, łatwo o tym zapomnieć. Ale jeśli zwrócisz na to uwagę, nagle uświadomisz sobie, że to się dzieje przez cały czas.

Skanowanie Ciała

Wybierz porę dnia, aby „przeskanować” ciało w poszukiwaniu oznak stresu. Możesz wybrać momenty, o których wiesz, że zwykle są dla Ciebie stresujące albo bardzo emocjonalne. Możesz też wybrać regularne odstępy czasu w ciągu całego dnia, np. kiedy wstajesz rano, w czasie przerwy na lunch, przed snem. Sprawdzaj i zauważaj, czy czujesz się zestresowany/a.
Poświęć od jednej do dwóch minut na „przeskanowanie” swojego ciała. Zacznij od głowy. Zwróć uwagę na napięcie mięśni, ból, ruchy lub inne odczucia, takie jak drżenie lub mrowienie. Powoli przesuwaj uwagę na kolejne części ciała, szukając oznak napięcia. Skieruj swoją uwagę z głowy na szyję, ramiona i tułów. Następnie zauważ swoje ręce i dłonie, biodra, nogi i stopy. Łomotanie serca, zawroty głowy, napięcie mięśniowe, zmęczenie i brak energii są oznakami, że twoje ciało zużywa wszystkie swoje zasoby w trybie awaryjnym.

Prowadź Dziennik

Zanotuj w dzienniku, w którym miejscu w swoim ciele zauważyłeś/aś nieprzyjemne odczucia fizyczne (na przykład możesz napisać, że zauważyłeś/aś je na szyi i rękach) oraz jakie to były odczucia (na przykład napięcie mięśni i drżenie). Kiedy jesteś zestresowany/a, szczególnie ważne jest, abyś był/a świadomy/a tego, co się dzieje w twoim ciele. Twoje ciało jest zawsze dostępne, aby dostarczyć ci informacji. Zauważenie tego, co dzieje się w ciele, daje większą możliwość wczesnego rozpoznania oznak stresu i zarządzania jego poziomem.

Zaburzenia somatyzacyjne

Tak jak już pewnie zdążyliście zauważyć, podczas stresu pewne reakcje fizjologiczne są czymś zupełnie naturalnym. A co wtedy, gdy nasze ciało zaczyna płatać nam figle i zachowywać się jakby było chore, podczas gdy fizycznie jesteśmy zupełnie, lub prawie zupełnie, zdrowi?

Większość osób podczas stresu doświadcza takich czy innych doznań cielesnych. Objawy somatyczne stresu są jednak zazwyczaj łagodne i dosyć szybko przemijające. Część ludzi doświadcza jednak dużego cierpienia z powodu takich odczuć z ciała i/lub uważa, że są to objawy jakiejś choroby, i pierwszym, co robią, jest skierowanie się do lekarza. Większość osób jest uspokajana przez specjalistę, kiedy liczne wyniki badań okazują się być w normie. Niektórzy jednak poszukują dalej medycznej przyczyny swojego samopoczucia, są kierowani do specjalistycznych klinik szpitalnych, takich jak gastroenterologia, kardiologia i neurologia. Po dalszej ocenie objawów przez specjalistę wielu pacjentów zostaje uspokojonych, ale inni nadal cierpią, martwią się chorobą i szukają jej potwierdzenia u kolejnych lekarzy. Czasami też konsultują się z „niemedycznymi” terapeutami. Po wielokrotnych negatywnych wynikach badań, świadczących o braku medycznych podstaw dolegliwości, mogą ostatecznie dojść do wniosku, że są nieuleczalnie chorzy.

Objawy fizyczne bez medycznej przyczyny

Objawy somatyczne, dla których nie udaje się zidentyfikować medycznej przyczyny (MUPS, medically unexplained physical symptoms), to właśnie skargi na dolegliwości takie jak:

bóle głowy,
bóle mięśni i stawów,
dolegliwości gastryczne itp.,

które skłaniają do szukania pomocy medycznej, ale nie udaje się w procesie diagnostycznym, przy obecnym stanie wiedzy, odnaleźć dla nich żadnej fizycznej przyczyny. To znaczy, że czujemy się chorzy, podczas gdy badania lekarskie wskazują, że nie cierpimy na żadną chorobę.

Czynniki predysponujące

Trauma z dzieciństwa

Osoby cierpiące z powodu MUPS częściej zgłaszają wykorzystywanie seksualne, fizyczne i emocjonalne w dzieciństwie oraz większy brak opieki rodzicielskiej niż pacjenci z chorobami somatycznymi. Jednym z możliwych wyjaśnień takiego powiązania może być to, że osoby te rozwijają tendencję do skupiania uwagi na ciele, aby uniknąć niepożądanego przetwarzania poznawczego i emocjonalnego związanego z tymi doświadczeniami.

Inną, być może powiązaną, możliwością jest to, że trauma dziecięca prowadzi do stosowania dysocjacji jako mechanizmu radzenia sobie z trudnymi doświadczeniami.

Doświadczenie choroby z dzieciństwa

Pacjenci z niewyjaśnionymi objawami somatycznymi często doświadczyli wielu chorób fizycznych w dzieciństwie lub byli ich świadkami u najbliższych. Istnieją również dowody na to, że wzmocnienie zachowań związanych z chorobami wieku dziecięcego przez rodziców lub opiekunów wiąże się z zaabsorbowaniem doznaniami płynącymi z ciała, lękami i zachowaniami chorobowymi w wieku dorosłym.

Zachowania chorobowe

Istotnym pojęciem w kontekście somatyzacji jest „zachowanie chorobowe”. Termin ten został wprowadzony w 1970 r i odnosi się do zachowań przyjmowanych, gdy dana osoba jest chora, takich jak leżenie w łóżku, zażywanie leków, pójście do lekarza etc. Ponieważ osoba postrzega siebie jako chorą, charakter choroby – bez względu na to, czy jest ona łagodna, czy ciężka, ma podłoże fizyczne lub psychiatryczne – pozostaje bez znaczenia dla rozwoju zachowania chorobowego. Uważa się, że przekonania o chorobie przyczyniają się do występowania somatyzacji przez utrwalanie błędnej interpretacji objawów i przez wywoływanie szeregu dysfunkcyjnych zachowań chorobowych, w tym unikania, zachowań kompensacyjnych, konsultacji lekarskich i kontroli ciała, które mogą podtrzymywać objawy na wiele sposobów.

Czuję się źle, więc unikam

Wielu pacjentów unika aktywności i ćwiczeń fizycznych, co może prowadzić do osłabienia fizycznego i wtórnych problemów zdrowotnych (np. przykurczów), które utrzymują przekonanie o chorobie, zwiększają skupienie na ciele, powodują dalsze nieprzyjemne odczucia cielesne i utrwalają strach przed aktywnością. Unikanie zapobiega również zauważeniu dowodów, które mogłyby podważyć przekonanie, że osoby są fizycznie chore. Niektórzy pacjenci mogą także unikać określonych bodźców (np. informacji medycznych) lub sytuacji (np. pracy/szkoły), które są związane z wystąpieniem lub zaostrzeniem objawów.

Sprawdzanie ciała powoduje zwiększenie nasilenia objawów

Wielokrotne sprawdzanie swojego ciała pod kątem występowania fizycznych objawów może skutkować zwiększeniem nasilenia odczuć somatycznych i zwiększa prawdopodobieństwo, że zostaną zidentyfikowane inne, wcześniej niezauważone odczucia fizyczne, tym samym „potwierdzając” obecność choroby fizycznej.

Sprawdzanie może przybierać różne formy, w tym: kontrolę wzrokową, dotyk fizyczny i manipulację częściami ciała, korzystanie z lustra, mentalne skanowanie ciała oraz „eksperymenty” w celu przetestowania funkcji organizmu (np. sprawdzenie pulsu, wzięcie głębokiego oddechu w celu zbadania czynności płuc, przełykanie w celu sprawdzenia guzków w gardle itp.). Oprócz efektów poznawczych takie zachowania często mogą same w sobie prowadzić do fizycznych objawów; na przykład wielokrotne dotykanie delikatnego miejsca może powodować podrażnienie i dalszy ból, podczas gdy zbyt głębokie oddychanie może powodować napięcie mięśni i dyskomfort.

Leczenie

Sesje terapeutyczne powinny być regularne, ustrukturyzowane i konsekwentne. Muszą być wystarczająco częste, aby zapewniać odpowiednie wsparcie, ale nie tak częste, aby sprzyjało to rozwijaniu nadmiernej zależności. Kiedy relacja terapeutyczna jest już dostatecznie dobra, silna i zbudowana, ważne jest także, aby stopniowo wydłużać odstęp czasu między sesjami.

Cele terapeutyczne

U osób, u których objawy somatyczne występują od dłuższego czasu, cele terapeutyczne mogą ograniczać się wyłącznie do stabilizowania zachowania i zapobiegania eskalacji zachowań chorobowych. Podczas sesji terapeutycznych uwaga pacjenta powinna być w jak najmniejszym stopniu skoncentrowana na zdrowiu i objawach, a bardziej na codziennym życiu, aktywności i relacjach. Może to wymagać od terapeuty unikania pytań o obecność określonych objawów. Jeśli jednak pacjent zgłosi je spontanicznie, odpowiedź powinna być ograniczona do wyrażenia ogólnego zrozumienia i udzielenia wsparcia.

Konkretne cele

Przydatne może być także określenie wraz z pacjentem konkretnych celów behawioralnych (na przykład chodzenie na określoną odległość x razy w tygodniu lub chodzenie codziennie do szkoły). Aby podkreślić ich znaczenie i wagę, cele te można zapisać oraz poprosić pacjenta o zapisywanie w dzienniku, kiedy i jak długo wykonywana była dana czynność. Dziennik powinien być omawiany na każdym kolejnym spotkaniu. Konkretne cele leczenia będą się oczywiście różnić w zależności od pacjenta i problemów, z jakimi się zgłasza. Zdecydowanie powinny one zostać jasno określone przed rozpoczęciem fazy właściwego leczenia.

4 cele terapeutyczne w somatyzacjach

Generalnie, w pracy z tą grupą pacjentów wyróżnić można cztery ogólne, podstawowe cele, które odnoszą się do większości osób:

zmniejszenie stresu/zwiększenie umiejętności radzenia sobie ze stresem,
zmniejszenie niepełnosprawności,
zmniejszanie objawów,
ograniczenie niewłaściwego korzystania z opieki medycznej.

Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej (CBT)

Najbardziej skuteczną terapią w leczeniu zaburzeń somatyzacyjnych jest terapia poznawczo-behawioralna (CBT). Ciekawym odkryciem jest, że korzystny efekt CBT występuje niezależnie od utrzymującego się nasilenia stresu psychicznego. Innymi słowy, nie jest konieczne łagodzenie objawów dysforii w celu zmniejszenia intensywności i liczby niewyjaśnionych objawów somatycznych.

Lepsze radzenie sobie

Poprawa następuje dzięki zwiększeniu umiejętności radzenia sobie, zmniejszonemu martwieniu się objawami somatycznymi, zredukowaniu liczby zachowań unikających oraz zwiększeniu postrzeganej kontroli. W CBT terapeuta organizuje społeczne i fizyczne środowisko pacjenta, aby promować odpowiednie zachowanie (w tym przypadku zdrowe dostosowanie społeczne i osobiste, bez somatyzacji) i zniechęcać do niewłaściwych zachowań (zachowania chorobowe i zaabsorbowanie objawami fizycznymi).

Teoretyczne podstawy leczenia w modelu CBT

Ten model etiologii rozróżnia czynniki predysponujące, przyspieszające i utrwalające występowanie zaburzenia. Dana osoba może mieć predyspozycje do rozwoju somatyzacji z powodu czynników osobowościowych, temperamentalnych lub z powodu rodzinnych i osobistych doświadczeń. Objawy mogą być wywoływane przez różne czynniki, w tym stres psychiczny i niezagrażające choroby fizyczne. Najważniejsze w tym modelu są jednak czynniki etiologiczne, które zapobiegają spontanicznemu ustąpieniu objawów, czyli inaczej mówiąc utrwalają je, sprawiając, że nie ustępują one samoistnie. Te czynniki utrwalające mogą być uważane za „bariery w wyzdrowieniu” i stanowią centrum leczenia.

Składniki leczenia

Zadania terapii można podzielić na: pomoc pacjentowi wzmianie przekonań i zachowania oraz zwiększeniu umiejętności radzenia sobie ze stresorami. Te trzy cele leczenia są ze sobą powiązane. Na przykład eksperyment behawioralny może wywołać zmianę poznawczą, a zmiana poznawcza może pomóc pacjentowi pokonać stresor zewnętrzny.

Zmiana zachowania

Zachowanie stosowane przez pacjenta w celu radzenia sobie z objawami może prowadzić do zwiększania niepełnosprawności. Może również utrwalać objawy. Dlatego pomoc pacjentowi w zmianie reakcji behawioralnej na występujące objawy może zmniejszyć niepełnosprawność i ich nasilenie, a także ułatwić zmianę na poziomie poznawczym – przekonań i myśli. Zachowania, które należy zmienić, obejmują dysfunkcyjne reakcje na objawy, takie jak leżenie, zbyt szybkie i intensywne oddychanie, przyjmowanie leków łagodzących objawy oraz wielokrotne zgłaszanie się do różnorodnych specjalistów w celu potwierdzenia choroby.

Ważne jest ustalenie precyzyjnych celów – powinny one być jasno określone, realistycznie osiągalne w okresie leczenia i ważne dla pacjenta. Zmianę zachowania najlepiej jest osiągać stopniowo. Nagłe zmiany często powodują poważne zaostrzenie objawów, unikanie dalszych wysiłków i spadek zaangażowania w terapię. Na początku warto ustalić, od jakiego etapu pacjent jest w stanie zacząć oraz co chciałby osiągnąć. Drogę do celu można podzielić na mniejsze etapy, ale o rosnącym stopniu trudności. Warto pamiętać o tym, że każde zwiększenie kontaktu z unikaną wcześniej aktywnością może doprowadzić do przejściowego nasilenia objawów.

Zmiana poznawcza

Myśli, które występują na temat objawów, w łatwy sposób można zidentyfikować podczas sesji terapeutycznych, ale dopiero cotygodniowe uzupełnianie dziennika, w którym uwzględnić należy myśli, objawy i zachowanie, dostarcza konkretnych przykładów, na których najlepiej jest pracować.

Kiedy uda się już zidentyfikować myśli i przekonania na temat odczuć cielesnych i chorób terapeuta może pomóc pacjentowi w rozważeniu ich alternatywnych interpretacji, wyjaśnień. Terapeuta powinien posiadać wiedzę na temat fizjologicznych, biologicznych mechanizmów, które są podstawą występowania konkretnych objawów somatycznych. Dzięki temu będzie w stanie przeprowadzić skuteczną psychoedukację, która pomoże zrozumieć pacjentowi, że objawy somatyczne, które pojawiają się często podczas stresu, wynikają z procesów biologicznych zachodzących w ciele i jednocześnie nie są one objawem choroby somatycznej. Warto wraz z pacjentem zapisać alternatywne wyjaśnienia przyczyn występowania objawów somatycznych wraz z dowodami, że tak jest (dowody mogą obejmować wyniki badań lekarskich czy dane naukowe).

SKUPIANIE I ROZPRASZANIE UWAGI

Kiedy przez chwilę skupiamy się na jednej określonej części naszego ciała, zaczynamy zauważać różne odczucia, których wcześniej nie dostrzegaliśmy. To tak jak z myśleniem o różowym słoniu; spróbuj teraz o nim nie myśleć 😉.

I jak? Różowy słoń biega teraz radośnie po Twojej głowie?

Skup się na ciele

Spróbuj teraz pomyśleć o części stopy lub gardle, sercu i skoncentruj się na zauważeniu odczuć, które pochodzą z tej części ciała. Co zauważasz? Prawdopodobnie dostrzeżesz wrażenia i odczucia, których wcześniej nie zauważyłeś/aś. Kiedy zbyt wiele naszej uwagi jest nakierowanej właśnie na objawy, które pochodzą z ciała, mogą się pojawić lęki dotyczące naszego zdrowia. Im więcej myślimy o jakiejś części naszego ciała, tym bardziej zauważamy różne dolegliwości, bóle, nieprzyjemne doznania, co powoduje niepokojące myśli o naszym zdrowiu.
Możemy nauczyć się zauważać, na czym koncentrujemy naszą uwagę, i starać się przejmować kontrolę dzięki ćwiczeniu umiejętności uważności.

źródła

Mai, F. (2004). Somatization Disorder: A Practical Review. The Canadian Journal of Psychiatry, 49(10), 652–662. doi:10.1177/070674370404901002
Kroenke, K. (2007). Efficacy of Treatment for Somatoform Disorders: A Review of Randomized Controlled Trials. Psychosomatic Medicine, 69(9), 881–888. doi:10.1097/psy.0b013e31815b00c4
Matta, C. (2012). The Stress Response: How Dialectical Behavior Therapy Can Free You from Needless Anxiety, Worry, Anger, and Other Symptom. New Harbinger Publications.
Sharpe, M., Peveler, R., & Mayou, R. (1992). The psychological treatment of patients with functional somatic symptoms: A practical guide. Journal of Psychosomatic Research, 36(6), 515–529. doi:10.1016/0022-3999(92)90037-3
McEwen, B. S. (2007). Physiology and neurobiology of stress and adaptation: central role of the brain. Physiological reviews, 87(3), 873-904.
Miller, G. E., Cohen, S., & Ritchey, A. K. (2002). Chronic psychological stress and the regulation of pro-inflammatory cytokines: a glucocorticoid-resistance model. Health psychology, 21(6), 531.