Osobowość unikająca a fobia społeczna

Fobia? osobowość?

Diagnostyka psychologiczna jest twardym orzechem do zgryzienia nie tylko dla samych pacjentów – są takie rozpoznania, które sprawiają trudność nawet doświadczonym klinicystom. Zostałam kiedyś zapytana przez jedną z pacjentek cierpiącą na fobię społeczną: „Przeczytałam wczoraj charakterystykę zaburzeń osobowości i wszystko pasuje do unikającej. Co z tym teraz zrobić?!” Zorientowałam się wówczas, że rzeczywiście, tak wiele z objawów przenika się wzajemnie, że niezwykle ważna jest nie tylko psychoedukacja naszych pacjentów, ale i nasza własna uważność. Tak dzieje się nie tylko w przypadku tych dwóch jednostek. Wiele zaburzeń osobowości może być mylonych z zaburzeniami afektywnymi i lękowymi – i na odwrót. Jak więc wyczuć różnicę w tym przypadku? Na co zwrócić uwagę?

Kryteria diagnostyczne dla fobii społecznej

Kryteria, które powinny nas naprowadzić na diagnozę fobii społecznej to przede wszystkim:

lęk przed wystąpieniami publicznymi z obawy przed oceną, kompromitacją
lęk przed krytyką, porażką, tym, że inni ludzie „odkryją naszą niekompetencję”
dyskomfort w sytuacjach „wystawienia się na widok innych osób”, np. jedzenie w miejscach publicznych, załatwianie spraw w urzędach, robienie zakupów, gdy ktoś nam się przygląda, odbycie wizyty u lekarza, itd.
ogromny strach przed konfrontacją z drugą osobą, w szczególności gdy chodzi o osobę, którą traktujemy jak autorytet, np. szef, starszy współpracownik, ale również dalszy znajomy, sąsiad, ktoś z rodziny, kogo nie znamy zbyt dobrze. Znalezienie się w sytuacji wymagającej konfrontacji jest dla takiej osoby prawdziwą torturą, niezależnie od tego, czy chodzi o prośbę o urlop, podwyżkę, czy zwykłe wyjaśnienie sprzeczki koleżeńskiej. Zazwyczaj w takich sytuacjach stosowana jest strategia unikania, która może być mylona z objawami osobowości unikającej. (Unikanie występuje też w innych zaburzeniach osobowości, m.in. w osobowości zależnej lub borderline!)
lęk przed poznawaniem nowych osób, wynikający z wystawienia się na ocenę drugiej osoby. Pacjenci cierpiący na fobię społeczną czują się swobodnie wyłącznie w towarzystwie znanych im osób.
to, co jest bardzo charakterystyczne i pojawia się niemal przy każdej sytuacji wywołującej taki dyskomfort, to objawy somatyczne. Jeżeli cierpimy na fobię społeczną i znajdujemy się w sytuacji ekspozycji na zagrożenie (w tym przypadku – ocenę), odczuwamy silne sygnały z ciała. Czerwienimy się, pocimy, z trudem łapiemy oddech, czujemy mdłości i bóle brzucha, zawroty głowy, a czasem nawet wpadamy w osłupienie – nie potrafimy się wypowiedzieć, skoncentrować, „zamieramy” w strachu. Nie wszystkie objawy somatyczne muszą pojawiać się jednocześnie.

Kryteria diagnostyczne dla osobowości unikającej

Objawy, które mogą wyraźnie sugerować zaburzenie osobowości unikającej to m.in.:

ogromna sztywność w nawiązywaniu kontaktów międzyludzkich, często oparta na własnych strategiach mających zmniejszać lęk, a nawet bardzo często – wycofanie się ze wszelkich relacji społecznych z powodu niemożności przezwyciężenia lęku
rezygnacja z realizacji własnych planów edukacyjnych, zawodowych oraz osobistych marzeń, ze względu na konieczność uczestniczenia w sytuacjach społecznych
brak umiejętności okazywania emocji w bliskich związkach, powściągliwość z obawy przed ośmieszeniem i odrzuceniem
skupienie na potencjalnym doznaniu krytyki, zawstydzenia, odrzucenia lub porażki, trwające przez większość czasu, co znacznie utrudnia lub uniemożliwia życie osobiste i zawodowe
strach przed zmianami, nowościami, podejmowaniem ryzyka i decyzji, unikanie podejmowania działań z obawy przed ośmieszeniem lub porażką
poczucie bycia gorszym, mało kompetentnym, „bycia ciężarem” dla społeczeństwa lub bliskich osób, niska wiara we własne możliwości
skłonność do izolowania się, co nie wynika z niechęci do innych osób, ale pozornego poczucia bezpieczeństwa, które jest odczuwalne wyłącznie we własnym towarzystwie

Gdzie szukać różnicy?

Gdy przyjrzymy się objawom obu jednostek, z łatwością możemy wyczuć podobieństwo istoty sprawy – zwłaszcza w gabinecie psychologicznym zgłaszany problem może na pierwszy rzut oka wydawać się bardzo podobny lub wręcz taki sam. Obie sprawy dotyczą przecież tego, co często określa się błędnie jako nieśmiałość i tak jest zwykle odbierane przez osoby postronne i samego pacjenta. „Zrób coś ze swoją nieśmiałością”. „Ogarnij swoje życie”. Takie komunikaty to klasyka porad kierowanych w stronę osób pasujących zarówno do jednej, jak i do drugiej diagnozy. A jednak wyraźnie dostrzegamy, że objawy fobii społecznej mają charakter głównie sytuacyjny – gdy zagrożenie mija, takie osoby prowadzą zwykle zupełnie „normalny” tryb życia, aż do momentu, gdy po raz kolejny znajdą się w konieczności konfrontacji z własnym lękiem. Zazwyczaj pracują, uczą się, mają życie osobiste i towarzyskie, a do terapeuty zgłaszają się z powodu ataków paniki (uporczywe objawy somatyczne) lub z powodu obezwładniającego lęku przed podjęciem ważnej decyzji, przed zmianą życiową, zmianą środowiska, powtarzającymi się problemami w sytuacjach społecznych. Dopiero wówczas ich problem zostaje ujęty w pewne ramy, lecz nie powstrzymuje ich przed uczestniczeniem w życiu społecznym i zawodowym.

chroniczna fobia

I chociaż wszystkie te problemy dotyczą też osobowości unikającej, jak każde zaburzenie osobowości – wyróżnia je siła objawu, czas trwania i podatność na zmianę. Można ująć to w taki sposób, że nie każdy cierpiący na fobię społeczną cierpi na zaburzenie osobowości, ale każdy o osobowości unikającej wykazuje objawy fobii społecznej. Różnica tkwi w skali problemu, skrajnym nasileniu przeżywania, skrajności zachowania i wpływu na dobrostan człowieka, jego rozwój i spełnienie. Podczas gdy fobia społeczna ujawnia się w konkretnych sytuacjach życiowych, problem osobowości unikającej trwa, można powiedzieć, przez cały czas – co powoduje ogromne cierpienie, niemożność realizowania się w żadnej sferze życiowej, poczucie frustracji, nieszczęścia, niechęć przed zmianą. Zaburzenie to praktycznie blokuje rozwój człowieka. Może nie pozwalać mu na realizację zawodową lub nawet podjęcie jakiejkolwiek pracy, samodzielność, nawiązywanie bliskich relacji i bezpieczne zakochiwanie się, podejmowanie nowych wyzwań, których wymaga życie, dbanie o swój dobrostan, wiarę we własną sprawczość. Charakterystyczne jest również to, że pacjent na pytanie od kiedy czuje się w taki sposób, zwykle odpowiada „od zawsze”, ponieważ nie umie już wyobrazić sobie siebie w innej wersji. Jest to też taki sygnał, który dotyczy wszystkich pozostałych zaburzeń osobowości. Jeśli więc problem trwa „od zawsze”, jego siła powoduje zablokowanie rozwoju życiowego i bardzo trudno jest wprowadzić jakiekolwiek zmiany w zachowaniu, można podejrzewać osobowość unikającą (lub inne zaburzenie osobowości, w zależności od objawów).

Osobowość unikająca i fobia społeczna – terapia

W obu rozpoznaniach przechodzenie i przeżywanie procesu terapeutycznego wygląda inaczej. Osoby, które cierpią na fobię, często zgłaszają się po pomoc same, zaniepokojone swoim stanem. Chcą wiedzieć, co się z nimi dzieje, chcą pokonać swoje trudności, aby rozwijać się w pracy, w szkole, być bardziej towarzyskie, otwarte, pozbyć się męczących objawów somatycznych, pomóc sobie na drodze samorozwoju. To przekłada się też na skuteczność interwencji terapeutycznych – ponieważ wykazują większą otwartość i wgląd w siebie, są bardziej skłonne do współpracy z terapeutą, podejmowania eksperymentów, ekspozycji na sytuacje sprawiające trudność, próby zrozumienia i zmiany swojej sytuacji.

Osobom cierpiącym na zaburzenie osobowości unikającej jest bardzo ciężko wyobrazić sobie możliwość „bycia innym”, postępowania inaczej, co może zmniejszać ich motywację do próbowania nowych rzeczy i współpracy z terapeutą. Na terapię zazwyczaj trafiają w skrajnej sytuacji życiowej, do której doprowadził obezwładniający lęk i brak wcześniejszych prób pomocy samemu sobie. Ich pojawienie się w gabinecie jest często ostatnią deską ratunku, momentem kryzysu, z którego ciężko wyjść na powierzchnię bez pomocy drugiej osoby. Ilość skumulowanych trudności życiowych wymaga od pacjenta całkowitego przewartościowania, co jest w przypadku tej osobowości wyjątkowo trudnym wyzwaniem i wymaga otwartości na pomoc terapeutyczną.

I chociaż wszystko to sprawia, że proces terapeutyczny jest dla takich pacjentów dużo trudniejszy, oba zaburzenia można z powodzeniem poddać terapii trzeciej fali, która pomaga między innymi uporać się z emocjami takimi jak poczucie winy, wstyd czy złość – i uczy przeżywania ich w zdrowy, adaptacyjny sposób za pomocą akceptacji, uważności, uprawomocnienia własnych uczuć, regulacji emocji i treningu umiejętności behawioralnych. Wszystko to służy pacjentowi na drodze lepszego zrozumienia siebie i własnych emocji, nieosądzania siebie i swoich trudności, nauki bardziej adaptacyjnych sposobów postępowania i ekspresji. Zaburzenia osobowości są wyjątkowym wyzwaniem zarówno dla samego pacjenta, jak i terapeuty – jednak dzięki powstaniu nowych podejść skupionych na emocjach i akceptacji, otwierają się nowe możliwości pomocy we wszystkich problemach, w którym uczucia uniemożliwiają prowadzenie życia, jakiego potrzebujemy i o jakim marzymy.