Paradygmat Zdrowienia, Recovery Approach

Czy zdrowienie jest możliwe? – czyli praca oparta na paradygmacie zdrowienia

—Autorka: Wiola Borowiec—

Recovery Approach

Dzisiejszy tekst kieruję bardziej do kolegów i koleżanek praktyków zajmujących się zdrowiem psychicznym. Nie znaczy to, że nie ma on znaczenia dla reszty naszych czytelników 🙂 Chcę pomówić o paradygmacie zdrowienia (recovery approach), który przez ostatnie lata stawał się coraz bardziej popularny na świecie. Jednocześnie mam nadzieję, że będziecie wprowadzać i/lub odnajdywać opisane elementy w swojej pracy z pacjentami.

Model medyczny, normalność jako brak deficytów

Przez lata w psychiatrii dominował model medyczny. Tłumaczy on „normalność” jako brak cech, czy zachowań uważanych za nienormalne. Skupia się on na deficytach osoby, szuka symptomów choroby, na podstawie których można przypisać osobie jakąś jednostkę chorobową. Model ten był krytykowany za skupienie na patogenezie, czyli jak wspomniano wcześniej negatywnych aspektach zachowania odstających od „normy”, paternalistyczne podejście specjalistów i bierną rolę pacjenta (Crossley, 1998).

Historia, czym jest zdrowie?

Definicja zdrowia zaproponowana przez Światową Organizację Zdrowia w 1946 r. była punktem zwrotnym w myśleniu o zdrowiu psychicznym. Mówi ona, że zdrowie to coś więcej niż brak choroby. Zdrowie to stan pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu. W 1977 Engel zauważył, że zmiany biochemiczne i biologiczne nie zawsze muszą prowadzić do choroby. Zaproponował, że model medyczny powinien zostać rozszerzony o czynniki psychologiczne i socjokulturowe (Farre i Rapley, 2017). W 1996 Antonovsky utworzył własny model salutogenezy, który podkreśla ważną rolę promocji zdrowia oraz naturalną tendencję ciała do zdrowienia. W 2002 Martin Seligman sprzeciwił się modelowi medycznemu, wskazując na istotę dobrostanu, siły, nadziei oraz znaczących celów dla życia człowieka oraz założył nurt zwany psychologią pozytywną.

Paradygmat zdrowienia na świecie

Powoli znaczenie dobrostanu i procesu zdrowienia zaczęło być dostrzegane na świecie i promowane w ośrodkach zajmujących się zdrowiem psychicznym.

Pierwsze ośrodki oparte na paradygmacie zdrowienia powstały w Stanach Zjednoczonych w 1993 r.
W 1998 r zalecono wprowadzić paradygmat zdrowienia w Nowej Zelandii.
W 2003 roku w ślady za nią podążyła Australia.
W 2005, National Institute for Mental Health in England (NIMHE) ustanowił model zdrowienia jako zasadę przewodnią obowiązującą we wszystkich jednostkach zajmującymi się zdrowiem psychicznym.

Nie ma czegoś takiego jak zdrowienie, czyli starodawne mądrości

Emil Kraepelin psychiatra (1856-1926), który jako pierwszy opisał schizofrenię nie wierzył w możliwość zdrowienia. Bardziej optymistyczne poglądy miał Eugen Bleuler, twórca terminu schizofrenia, a jego syn Dr Manfred opublikował swoje longitudinalne/podłużne badanie nad pacjentami, którzy byli leczeni z powodu schizofrenii. Wykazał on, że stan większości pacjentów ze schizofrenią znacznie się poprawił, a więc zdrowienie jest możliwe. Jak tłumaczono to później (Warner, 2013) pesymistyczne stanowisko wynikało z tego, że pacjenci Kraepelina spędzali wiele lat w szpitalu, gdzie ich stan nie był zbyt dobry, nie widział on jednak nigdy jak ci sami pacjenci funkcjonują poza szpitalem. Nie mógł więc zaobserwować ich procesu zdrowienia. Dodatkowo, dostępne wtedy leki, sytuacja ekonomiczna i brak akceptacji choroby w środowisku społecznym znacznie utrudniały proces zdrowienia.

Recovery, proces zdrowienia

Zdrowienie (recovery) tradycyjnie było rozumiane jako proces dążący do uleczenia, a więc pozbycia się objawów i powrót do tak zwanej normy (Barber, 2012). Obecnie zdrowienie to dużo szersze pojęcie.

Dobre życie z objawami?

Obejmuje ono naukę prowadzenia satysfakcjonującego życia pomimo objawów. To nie tylko ich przezwyciężanie, ale też nauka ich akceptacji. Przyjmuje się, że każdy człowiek jest inny i nie wpasowuje się idealnie w uogólnione kryteria danego zaburzenia. Dlatego też uważa się, że droga do zdrowienia każdej osoby może również być odmienna (Fisher, 2008). Stąd też nie da wyszczególnić jednej definicji procesu zdrowienia, a zdrowienie może znaczyć co innego dla każdego człowieka.

Czym jest to zdrowienie?

Przykład definicji zdrowienia: „Zdrowienie (recovery) jest opisywane jak dogłębnie osobisty, unikalny proces zmiany własnego podejścia, wartości, uczuć, celów, umiejętności i/lub ról. Jest sposobem prowadzenia satysfakcjonującego, pełnego nadziei życia, z możliwością działania na rzecz społeczeństwa. Życia pełnią życia nawet z ograniczeniami jakie powoduje choroba. Jest również związana z rozwojem nowego systemu znaczeń i celów w życiu, jako, że chory wzrasta poza negatywne oddziaływanie choroby” (Anthony, 1993, s. 527).

Psychologia pozytywna

Widać wiele cech wspólnych pomiędzy psychologią pozytywną i podejściem skoncentrowanym na zdrowieniu. Psychologia pozytywna zwraca uwagę jak ważne jest rozwijanie tego, co może zwiększać nasze poczucie dobrostanu (wellbeing). Samo leczenie choroby i zwalczanie symptomów jest niewystarczające. Zdrowia psychicznego upatruje się we wzajemnej zależności pomiędzy poziomem dobrostanu psychicznego a natężeniem przejawianych objawów choroby. Wyróżnia się trzy rodzaje dobrostanu, które wpływają na zdrowie psychiczne –

dobrostan emocjonalny,
psychologiczny oraz
społeczny (Slade, 2010).

Zdrowienie, lepsza jakość życia

Czym więc charakteryzuje się podejście skupione na zdrowieniu? Zamiast skupiać się wyłącznie na zmniejszaniu objawów zadaniem klinicystów jest promowanie generalnego dobrostanu pacjenta oraz zwiększania jakości jego życia (Slade, 2010). Okazuje się, że nie tylko symptomy, ale również stopień zaspokojonych potrzeb oraz poziom wsparcia społecznego są związane z jakością życia (Bengtsson-Tops, & Hansson, 1999). Zwraca się więc uwagę na wszechstronny zakres funkcjonowania człowieka – na higienę jego życia, zaspokojenie wielorakich potrzeb, w tym społecznych, poziom stresu obecnego w życiu oraz wellbeing (dobrostan). Pomagamy również naszym klientom osiągać ważne dla nich cele, aby mogli prowadzić życie warte przeżycia.

Holistyczne podejścia do człowieka

Polepszanie jakości życia wynika z holistycznego podejścia do człowieka, a więc do traktowania go w sposób całościowy. Zgodnie z tym poglądem różne sfery życia wpływają na funkcjonowanie człowieka, przenikają się i oddziaływują na siebie wzajemnie. Bierze się pod uwagę wiele złożonych potrzeb, takich jak (za: Warner, 2008):

Stan zdrowia psychicznego;
Ryzyko i plan kryzysowy;
Czynniki demograficzne jak wiek, płeć, orientacja seksualna, pochodzenie (mniejszości etniczne);
Finanse i sytuacja mieszkalna;
Praca i edukacja;
Relacje społeczne: rodzina, związki romantyczne;
Zdrowie fizyczne, niepełnosprawność;
Umiejętność komunikacji i decydowania o sobie.

Pacjent jest prawdziwym ekspertem

Podstawową zasadą jest postrzeganie pacjenta jako eksperta od siebie. Jego rolą jest nadawanie własnej narracji i znaczeń, temu, co przeżywa. Naszym zadaniem jako specjalistów jest bycie ciekawym drugiej osoby oraz traktowanie jej po ludzku – jako drugą osobę w pokoju, a nie zbiór cech czy symptomów (Beales i Platz, 2008). Traktujemy pacjenta jak równego sobie partnera i pracujemy razem nad wspólnym celem, jakim jest poprawa jego życia. Ważne jest rozróżnienie „pracy z”, a nie „pracy dla”. Ważne jest słuchanie pacjenta z uwagą i zaangażowaniem, zarówno jego historii jak i oczekiwań (Lea, 2008). Dostrzeganie, że każdy człowiek jest indywidualny i ta sama diagnoza może znaczyć coś zupełnie innego dla dwóch różnych osób.

Indywidualne potrzeby i wartości

Wcześniej wspomniałam jak wiele różnych potrzeb może mieć pacjent i że wszystkie są ważne z punktu widzenia zdrowienia. Nie wszystkie będą jednak tak samo ważne z perspektywy pacjenta. Powinniśmy pracować zgodnie z potrzebami i wartościami naszych pacjentów. Istotne jest, aby słuchać pacjenta i sprawdzać z nim stan rzeczy:

Jakie potrzeby są zaspokojone?
Nad zaspokojeniem jakich potrzeb trzeba pracować?
Co jest problemem z punktu widzenia pacjenta?
Co jest dla niego priorytetem w terapii?
Jakie wartości są dla niego ważne?

Czynniki wspierające zdrowienie

Jak się okazuje cele ważne z punktu widzenia zdrowienia nie są niczym innym niż ważnymi ludzkimi potrzebami. Badania pokazują, że są to nadzieja, optymizm, kontakty z innymi ludźmi, poczucie własnej tożsamości, poczucie celu w życiu, poczucie sprawczości i decyzyjności (empowerment) (Hannigan, Simpson, Coffey, Barlow, & Jones, 2018).

Empowering – Aktywna rola pacjenta

Świadomość choroby i związanych z nią stereotypowych negatywnych przekonań, może prowadzić do prób potwierdzenia tych przekonań dotyczących niezdolności do radzenia sobie. W rezultacie objawy mogą się utrzymywać i osoby mogą stać się zależne od innych. Badania pokazują, że może to zmniejszać poczucie wpływu na własne życie oraz wyzwalać zewnątrzsterowność (Wakefield, 2010). Dlatego tak ważne jest zachęcanie pacjentów, aby przejmowali inicjatywę we własnym życiu. Podkreśla się rolę aktywnego współuczestniczenia w procesie leczenia oraz w procesie podejmowania decyzji dotyczących tegoż leczenia (Warner, 2010). Zachęcamy pacjenta, aby żył tak autonomicznie jak to możliwie i aby podejmował pozytywne ryzyko tam gdzie to możliwe, aby spełniać swoje indywidualne cele. Ta wiara w pacjenta i wspieranie go na drodze realizacji własnych celów pozwala mu odbudować pozytywny obraz siebie i przywrócić wiarę we własną sprawczość (Tew i in., 2012).

Dostrzeganie pozytywów

Ważne jest nie tylko zidentyfikowanie czyiś problemów i objawów, ale również rozpoznanie zaspokojonych potrzeb oraz mocnych stron (Warner, 2008). Bardzo ważne jest zwracanie uwagi na czynniki ochronne, które zmniejszają ryzyko i pozwalają zapobiegać kryzysom (O’Connell, Boat, i Warner, 2009). Kluczowym elementem podejścia skupionego na zdrowieniu jest używanie języka pełnego nadziei i optymizmu (Bonney & Stickley, 2008). Pracowanie z pacjentem tak, aby wzbudzać nadzieję na lepsze jutro, nadzieję, że można poradzić sobie ze swoimi problemami i zwiększać jakość swojego życia. To wszystko nie byłoby możliwe, gdyby nie współczucie, które zarówno klinicyści i pacjenci powinni w sobie rozwijać (Spandler i Stickley, 2011).

Różnorodność, szacunek, wrażliwość

Traktujemy każdego z szacunkiem i godnością, niezależnie od koloru skóry, płci, wyznania, sprawności czy przynależności do mniejszości narodowej. Naszym zadaniem jest być wrażliwym społecznie, rozpoznawać kiedy jakieś grupy społeczne są dyskryminowane oraz szerzyć świadomość problemu jakim jest dyskryminacja (Trivedi, 2008). Powinniśmy promować równe prawa i szanse dla wszystkich. Choć pracujemy na wartościach pacjenta, nie możemy zapominać, że my również mamy swoje własne wartości, które czasem mogą być sprzeczne z wartościami pacjenta (McGonagle, Baguley, Owen i Lewis, 2008). Jako profesjonaliści musimy uczyć się radzić sobie z takimi sytuacjami, zawsze mając dobro klienta na pierwszym miejscu.

Zdrowienie, Podsumowanie:

Chociaż proces zdrowienia jest złożony i bywa wyboisty, to badania udowadniają, że jest możliwy (Frost et al., 2017). Jak wskazałam jest to obiecujący ruch, zdobywający coraz większą popularność na świecie i wciąż szczegółowo badany. Badania zalecają trening, naukę postaw i umiejętności pracy w tym podejściu i łączenie go ze stosowaniem metod opartych na badaniach naukowych (evidence-based practice – EBP) (Oades i in., 2005). Bibliografia:

Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial rehabilitation journal, 16(4), 11.
Antonovsky, A. (1996). The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health promotion international, 11(1), 11-18.
Barber, M. E. (2012). Recovery as the new medical model for psychiatry. Psychiatric Services, 63(3), 277-279.
Beales, A., & Platz, G. (2008). Working in partnership. In Stickley, T., & Basset, T. (Eds.), Learning About Mental Health Practice (pp. 23-38). Chichester: John Wiley & Sons. 39-52.
Bengtsson-Tops, A., & Hansson, L. (1999). Clinical and social needs of schizophrenic outpatients living in the community: the relationship between needs and subjective quality of life. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 34(10), 513-518.
Crossley, N. (1998). RD Laing and the British anti-psychiatry movement: a socio–historical analysis. Social science & medicine, 47(7), 877-889.
Farre, A., & Rapley, T. (2017, December). The new old (and old new) medical model: four decades navigating the biomedical and psychosocial understandings of health and illness. In Healthcare (Vol. 5, No. 4, p. 88). Multidisciplinary Digital Publishing Institute.
Fisher, D. B. (2008). Promoting recovery. In Stickley, T., & Bassett, T. (Eds.), Learning About Mental Health Practice (pp. 119-139). Chichester: John Wiley & Sons.
Frost, B. G., Tirupati, S., Johnston, S., Turrell, M., Lewin, T. J., Sly, K. A., & Conrad, A. M. (2017). An Integrated Recovery-oriented Model (IRM) for mental health services: evolution and challenges. BMC psychiatry, 17(1), 22.
Hannigan, B., Simpson, A., Coffey, M., Barlow, S., & Jones, A. (2018). Care coordination as imagined, care coordination as done: findings from a cross-national mental health systems study. International Journal of Integrated Care, 18(3).
Lea, L. (2008). Providing service user centred care. In Stickley, T., & Basset, T. (Eds.), Learning About Mental Health Practice (pp. 157-193). Chichester: John Wiley & Sons.
McGonagle, I., Baguley, I., Owen, S., & Lewis, S. (2008). The ten essential shared capabilities in practice. In Stickley, T., & Basset, T. (Eds.), Learning About Mental Health Practice (pp. 23-38). Chichester: John Wiley & Sons.
National Institute for Mental Health in England. (2005). NIMHE guiding statement on recovery. Retrieved from http://studymore.org.uk/nimherec.pdf
O’Connell, M. E., Boat, T., & Warner, K. E. (2009). Preventing mental, emotional, and behavioral disorders among young people: Progress and possibilities (Vol. 7). Washington, DC: National Academies Press.
Oades, L., Deane, F., Crowe, T., Gordon Lambert, W., Kavanagh, D., & Lloyd, C. (2005). Collaborative recovery: An integrativemodel for working with individuals who experience chronic and recurring mental illness. Australasian Psychiatry, 13(3), 279-284.
Seligman, M. E. (2002). Positive psychology, positive prevention, and positive therapy. Handbook of positive psychology, 2(2002), 3-12.
Slade, M. (2010). Mental illness and well-being: the central importance of positive psychology and recovery approaches. BMC health services research, 10(1), 1-14.
Spandler, H., & Stickley, T. (2011). No hope without compassion: the importance of compassion in recovery-focused mental health services. Journal of Mental Health, 20(6), 555-566.
Tew, J., Ramon, S., Slade, M., Bird, V., Melton, J., & Le Boutillier, C. (2012). Social factors and recovery from mental health difficulties: a review of the evidence. The British Journal of Social Work, 42(3), 443-460.
Trivedi, P. (2008). Respecting diversity through acknowledging, valuing and using diversity and challenging inequalities (AVUDCI). In Stickley, T., & Basset, T. (Eds.), Learning About Mental Health Practice (pp. 53-77). Chichester: John Wiley & Sons.
Wakefield, J. C. (2010). False positives in psychiatric diagnosis: implications for human freedom. Theoretical medicine and bioethics, 31(1), 5-17.
Warner, L. (2008). Identifying people’s needs and strengths. In Stickley, T., & Basset, T. (Eds.), Learning About Mental Health Practice (pp. 141-155). Chichester: John Wiley & Sons.
Warner, R. (2010). Does the scientific evidence support the recovery model?. The Psychiatrist, 34(1), 3-5.
Warner, R. (2013). Recovery from schizophrenia: Psychiatry and political economy. Routledge.