Skuteczność terapii dialektyczno-behawioralnej DBT

Terapia dialektyczno behawiorala (DBT) cieszy się coraz większą popularnością oraz jest rekomendowana, jako bardzo skuteczna forma terapii. Skuteczność jej oddziaływania jest potwierdzana w licznymi badaniami naukowymi.

DBT oparta na dowodach naukowych

DBT jest praktyką evidence based (EBP), co oznacza, że opiera się na dowodach z badań naukowych i pozwala przełożyć je na najlepsze praktyki terapeutyczne mające na celu poprawę stanu zdrowia.

The American Psychological Association’s Society of Clinical Psychology rozważa, by DBT było jedynym sposobem leczenia BPD, ponieważ ma poziom I (najwyższy) czyli mocne dowody skuteczności (APA Division 12, 2012).
Baza danych Cochrane (uznawana za najbardziej wiarygodny organ oceny badań) stwierdził, że „DBT jest pomocne dla osób z BPD. Efekty obejmowały zmniejszenie niewłaściwej złości, zmniejszenie samookaleczeń i poprawę ogólnego funkcjonowania. Ogólnie było zbyt mało badań, aby można było wyciągnąć wnioski dotyczące wartości wszystkich innych rodzajów interwencji psychoterapeutycznych (Stoffers, 2012).

Raport SAMHSA: “DBT ma dużą bazę empiryczną w porównaniu z innymi metodami leczenia i jest uważana za jedną z najlepszych, jeśli nie najlepszą, metodą leczenia BPD” (SAMHSA, 2011).

The Australian Psychological Society (2010), przegląd ‘’Interwencji psychologicznych opartych na dowodach naukowych leczenia chorób psychicznych: przegląd literatury wykazuje DBT dla BPD jako spełniający najwyższej jakości dowody (poziom I)”.

Jak powstało DBT

Została opracowana przez Marshę Linehan na początku lat 90. XX wieku w celu leczenia pacjentek cierpiących z powodu zaburzenia osobowości borderline (BPD). Pierwotnie miała na celu leczenie chaosu interpersonalnego, intensywnych wahań emocjonalnych, impulsywności, dezorientacji w zakresie tożsamości i zachowań a przede wszystkim zachowań samobójczych. Dopiero później prof Linehan zorientowała się, że są to pacjentki cierpiące z powodu zaburzenia osobowości z pogranicza

Teoria Biospołeczna

Opiera się na teorii biospołecznej, która mówi, że ​​problemy powstają na skutek wzajemnych oddziaływań czynników biologicznych i środowiskowych, które w konsekwencji mogą wpływać na trudności w zarządzaniu emocjami.

Akceptacja i Zmiana

Aby osiągnąć zamierzony cel, czyli stworzyć życie warte przeżycia – terapia równoważy akceptację i zmianę. Przede wszystkim uprawomocnienie z konsekwentnym naciskiem na modyfikację zachowania, które jest źródłem problemów.
Dzięki tej równowadze DBT pomaga w zmianie zachowań, emocji i myślenia związanych z dysregulacją emocji, jednocześnie ucząc radykalnej akceptacji samej siebie. Uczy również dostępu do wewnętrznej mądrości, która jest naturalnym zasobem każdego człowieka (Mądry Umysł). Dostęp i wiara w to, że mam tę mądrość pomaga odzyskać poczucie pewności siebie, swoich wewnętrznych doznań (zamiast samounieważniania, które prowadzi do chaosu).

Dialektyka: czerń i biel

Dialektyka polega na innym rozumieniu prawdy i rzeczywistości. Uznaje że człowiek i świat składa się z przeciwieństw, a prawda ewoluuje w czasie i jest transakcyjna (ja wpływam na ciebie, a ty wpływasz na mnie). Dlatego w DBT nie ma problemu z zestawianiem sprzecznych idei (musisz się zmienić i jednocześnie wszystko z tobą OK).

Nazywa się to myśleniem „dialektycznym”, ponieważ użyte zostają pozornie przeciwstawne koncepcje akceptacji i zmiany oraz przekonanie, że stosowanie obu pomysłów razem jest lepsze niż używanie ich osobno.

Równowaga w Dialektyce

Myślenie „dialektycznie” oznacza przyjęcie bardziej zrównoważonej perspektywy na myśli, emocje i sytuacje życiowe. Uznaje, że nie jesteśmy w posiadaniu prawdy absolutnej. Staranie się, aby zobaczyć sytuację z innej perspektywy pomaga wprowadzić bardziej zrównoważony sposób widzenia świata. Pomaga odejść od czarno-białego myślenia i oderwać się od potrzeby obrony własnych racji za wszelką cenę, które zwykle z tego wynika.

Terapia Behawioralna

Psychoterapia behawioralna skupia się wyłącznie na zachowaniu (w tym myśli i emocji), jako naturalnej reakcji na zdarzenia. Najistotniejsze jest to co się dzieje obecnie, wydarzenia z przeszłości nie odgrywają tu ważnej roli (przeszłości nie da się zmienić). Zmiana zachowania dokonuje się bez analizy nieświadomych dla pacjenta przyczyn (pojęcie nieświadomości nie istnieje w behawioryźmie).

Umiejętności. nowe zachowania

Koncentruje się na wprowadzaniu zmian, pomagając ludziom nauczyć się nowych sposobów radzenia sobie. Koncentruje się na konkretnych celach, które można realistycznie osiągnąć. DBT i inne terapie behawioralne kładą nacisk na dokonywanie zmian poprzez ćwiczenie nowych umiejętności, co w konsekwencji pozwala zastąpić nieefektywne zachowania.

Zmiana zachowania jest skuteczna

DBT jest odpowiedni dla szeregu dodatkowych (oprócz BPD) problemów związanych z rozregulowaniem emocji, takich jak między innymi depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia odżywiania, problemy związane z gniewem i problemy z używaniem substancji.
Stwierdzono w rygorystycznych badaniach naukowych, że DBT jest pomocne w leczeniu wielu dolegliwości, które wiążą się z trudnościami w zakresie regulacji emocji.

Praca nad sobą

Podczas tej formy terapii oczekuje się wykonywania zadań domowych i ćwiczenia nowych – bardziej efektywnych umiejętności. Fundamentem jest uważność, która pozwala na obserwowanie własnych emocji i działań. Dzięki uważności mamy możliwość zatrzymać się i zachować w nowy sposób.

Kiedy osoba jest gotowa na zmianę i potrafi zaangażować się w pracę terapeutyczną, DBT jest skuteczną formą pomocy i może prowadzić do ogromnej transformacji.
W DBT nigdy nie uważamy, że problem ze zmianą leży po stronie pacjenta. Jeśli terapia jest nieudana jest to albo winą terapeuty (np. zła diagnoza, problemy w relacji), albo samej terapii (brak adekwatnych narzędzi zmiany, czy motywowania).

Jak działa DBT

DBT jest kompleksowym programem leczenia składającym się z

• terapii indywidualnej,
• treningu umiejętności,
• coachingu telefonicznego oraz
• spotkań zespołu superwizyjnego terapeuty.

Każdy z tych czynników jest równie ważny, by DBT było skuteczne.

Umiejętne życie warte przeżycia

W DBT zakłada się, że osoby, które przychodzą na terapię nie posiadają umiejętności, by żyć życiem wartym przeżycia.
Ale umówmy się, że wielu z nas może nie posiadać tych umiejętności.

Temperament

Przychodzimy na świat z pewnym pakietem biologicznym takim jak temperament, który decyduje o wielu aspektach naszego funkcjonowania, ale przede wszystkim mam na myśli jego 3 wymiary, czyli perseweratywność, reaktywność emocjonalna, aktywność. Nasilenie stopnia naszej wrażliwości decyduje o tym jak dużo potrzebujemy doświadczenia, aby je poczuć. Perseweratywność powoduje skupienie na przeszłości, ale też długotrwałe przeżywanie emocji.
Natomiast aktywność decyduje o tym jak szybko podejmujemy działanie i często wiąże się z impulsywnością.

Niesharmonizowany Temperament

Więc jeżeli mieliśmy okazję przyjść na ten świat jako osoby obdarzone dużą wrażliwością będziemy intensywnie doświadczać. Nie będziemy potrzebować wiele, żeby odczuwać mocno, a perseweratywność sprawi, że będziemy to odczuwać długo. Jeśli mamy temperament niesharmonizowany to będziemy się pakować w kłopoty. Na przykład aktywność pchnie nas do podejmowania ryzyka a pozostałe cechy sprawią, że nasza odporność na przeszkody będzie niska.

Toksyczne Środowisko

Kiedy wpleciemy w ten scenariusz w środowisko, które nie uczy nas jak obchodzić się z emocjami. Być może karze nas za emocje, choćby zawstydzając. Ocenia je w kategoriach dobre lub złe, przyczyniające się do zdobycia sympatii lub nie, przejawia wiele mitów na temat emocji.

Nietrudno przewidzieć rozwój wydarzeń. Myślę, że wielu z nas miało nieszczęście znaleźć się w takim środowisku na dłużej czy krócej.

Niestety wciąż mało wiemy o naszych emocjach i nie umiemy sobie z nimi radzić, czyli mówiąc językiem psychologii – nie potrafimy ich regulować. Mamy trudności w komunikowaniu się z innymi ludźmi, bo po prostu nikt nas tego nie uczy. Zdobywamy wiedzę przez modelowanie, czyli kopiowanie reakcji innych ludzi. Jeśli ci ludzie mieli toksyczne sposoby radzenia sobie z emocjami jest duże prawdopodobieństwo, że my je „odziedziczymy”.

Zgeneralizowana Wrażliwość Emocjonalna

W sytuacjach dużego nasilenia toksycznego środowiska i niesharmonizowanego temperamentu skończymy ze zgeneralizowaną wrażliwością emocjonalną. Mamy wtedy:

• wysoka wrażliwość emocjonalna (łatwo wzbudzają się emocje)
• silne emocje,
• długie przeżywanie emocji,
• stan wyjściowy napięcia, u innych ludzi neutralny tutaj będzie już podniesiony.

Cztery Moduły Umiejętności

DBT skupia się na umiejętnościach, które obejmują:

• regulację emocji,
• uważność (zwracanie uwagi na doświadczenie chwili obecnej, lepsza kontrola nad sobą, adekwatne obserwowanie i opisywanie rzeczywistości nie ocenianie, efektywność).
• skuteczność w sytuacjach interpersonalnych oraz
• zwiększaniu tolerancji na stres i co najważniejsze przetrwanie kryzysów bez pogarszania sytuacji.

Używanie Umiejętności

Doskonalenie umiejętności stanowi jedną z kluczowych funkcji DBT. W sytuacji, kiedy poznane umiejętności nie są stosowane przez pacjentów, trudno byłoby mówić o skuteczności terapii. Wprowadzanie i generalizacja umiejętności odbywa się poprzez wykonywanie prac domowych. Dzięki nim można ćwiczyć umiejętności poza sesjami.

Sesje indywidualne w DBT

Podczas sesji indywidualnych terapeuci pomagają zrozumieć zachowania i znaleźć sposoby, by je zmienić (analiza behawioralna+rozwiązań). Kolejnym ważnym zadaniem jest poprawa motywacji do zmiany oraz minimalizowanie zachowań niezgodnych z życiem wartym życia.

Dziennik

Terapeuta zleca pacjentowi wypełnienie dziennika, w którym można śledzić różne cele leczenia (np. myśli samobójcze, objawy dysocjacyjne, jakość snu, przeżywane trudności). Praca nad dziennikiem pomaga nadać priorytety do pracy nad zachowaniami, które mogą stanowić bardzo poważne zagrożenie (np. zachowania samobójcze lub samouszkodzenia).

Hierarchia Leczenia

Priorytety terapeutyczne w DBT są jasno określone:

1. Zachowania zagrażające życiu lub zdrowiu
2. Zachowania przeszkadzające w terapii
3. Zachowania kolidujące z jakością życia
4. Rozwijanie umiejętności behawioralnych
 (umiejętności)

Zachowania przeszkadzające/kolidujące z terapią

Kiedy mamy do czynienia z sytuacją, w której osoba jest bezpieczna (życie i zdrowie osoby nie jest zagrożone) skupiamy się na zachowaniach, które mogą utrudniać proces zdrowienia i zakłócać terapię (np. spóźnienia, odwoływanie sesji). Wynika to z tego, że badania pokazały trudności osób z BPD w relacji i procesie terapeutycznym a także trudności terapeutów w tych relacjach. Kończyło się to przerwaniem terapii przez jedną lub drugą stronę. Przerwana terapia nie jest skuteczna, stąd skupienie się na wszelkich zachowaniach, które mogą ją zakłócić.

Dopiero później możemy się zająć celami danej osoby, czy zachowaniami, które wpływają na jakość życia.

Analiza Behawioralna

Po ustaleniu priorytetów dotyczących celów dla danej sesji terapeuta pomaga zrozumieć pacjentowi, co wpłynęło na fakt, że zachował się on w dany sposób oraz opracować plan prewencji dla zachowania problemowego.
Terapeuta aktywnie wspiera pacjenta w znalezieniu sposobu na bardziej efektywne rozwiązywanie problemów oraz uczy umiejętności regulacji emocji. Rolą terapeuty jest aktywne zwiększanie motywacji w kierunku zmiany nieefektywnego zachowania, przy jednoczesnej pełnej akceptacji stanu obecnego.

Wzmocnienia Środowiska

Bardzo ważnym działaniem terapeuty w DBT jest psychoedukacja w zakresie oddziaływań środowiska, w którym osoba funkcjonuje. Może ono wzmacniać zachowania zarówno efektywne, jak i problemowe. Często wiąże się to ze wskazywaniem tych wzajemnych powiązań wielokrotnie w całym procesie leczenia. Rola terapeuty może tutaj obejmować pomoc pacjentowi w znalezieniu sposobów na modyfikację środowiska, w którym funkcjonuje lub całkowite wyjście z niego.

Na przykład pacjenci, którzy nadużywają narkotyków mogą wymagać pomocy, w tym jak nauczyć się unikać sytuacji społecznych, w których istnieje ryzyko, że po nie będą sięgać ponownie. Pacjenci, którzy mają skłonności do zachowań samouszkadzających, potrzebują zrozumieć czy tego typu działania nie są wzmacniane przez bliskie im osoby.

Terapeuta nieustannie wspiera pacjenta w działaniach, które pomagają mu modyfikować jego środowisko, ale bywają sytuacje, w których może przyjąć bardziej dyrektywną rolę (szczególnie u osób młodych). Jeśli środowisko jest pełne represyjne lub zbyt trudne, może interweniować, albo postawić warunek terapeutyczny.

Coaching Telefoniczny

Osoby uczestniczące w DBT mogą korzystać z coachingu telefonicznego między sesjami. Są to krótkie telefony nastawione wyłącznie na rozwiązanie sytuacji kryzysowej (ewentualnie stosowaniu pracy domowej lub problemach w relacji terapeutycznej, która stała się stresująca)

DBT vs CBT

Wszystkie wymienione sposoby oddziaływania pomagają zrekompensować standardowe podejście, które często nie przynoszą pomocy osobom cierpiącym z powodu BPD.

Jak mówi Marsha Linehan na załączonym filmiku, pacjenci z BPD zwykle doświadczają unieważnienia podczas standardowej terapii CBT. Skupia się ona na zmianie myśli i zachowań, co może wysyłać sygnały:

• problem leży w twoim myśleniu czyli
• coś z tobą jest nie tak.

W sytuacji osób które wielokrotnie słyszały, że gdyby tylko wzięły się w garść, myślały pozytywnie, takie komunikaty mogą zniweczyć terapię.

W jakich warunkach skuteczna jest DBT?

Chociaż DBT zostało pierwotnie opracowane na potrzeby terapii kobiet cierpiących z powodu BPD, badania wskazują, że DBT jest pomocnym leczeniem dla osób z innymi zaburzeniami, w tym z narcystycznym (Lynch i Cheavens, 2007) i antyspołecznym (McCann, Ivanoff, Schmidt i Beach, 2007). Ciekawe jest badanie, gdzie porównano skuteczność DBT z terapią prowadzoną przez ekspertów, ale niebehawioralnych (Linehan i in., 2006). W badaniu tym DBT okazała się skuteczniejsza, zmniejszyła:

• liczbę prób samobójczych o 50%
• hospitalizacji psychiatrycznych o 73%.

Naukowo stwierdzono, że użycie umiejętności DBT w pełni lub częściowo przynosi poprawę w następujących obszarach:

• redukcja objawów towarzyszące BPD tj. dysregulacja emocji, negatywny afekt, lęk, samouszkodzenia i zachowania samobójcze (Neacsiu i in., 2010 ; Neacsiu i in., 2014),
• poprawa w zakresie regulacji emocji (Axelrod i in., 2011),
• DBT zostało stworzone z myślą o leczeniu osób z zaburzeniami osobowości typu borderline, jednak wykazano jego skuteczność w wielu innych problemach natury zdrowia psychicznego.

Wykazano skuteczność oddziaływań w leczeniu:

• Zespółu nadpobudliwości z deficytem uwagi (ADHD)
• DESNOS związany z wykorzystywaniem seksualnym w dzieciństwie
• Głębokiej depresji, w tym:
  Depresji oporna na leczenie
  Starszych dorosłych z przewlekłą depresją i co najmniej jednym zaburzeniem osobowości
• CHAD
• Zaburzeń odżywiania

Dla kogo jest DBT?

DBT wykazało wysoką skuteczność wśród osób pochodzących z różnych środowisk pod względem wieku, płci, orientacji seksualnej oraz pochodzenia etnicznego. Jest metodą leczenia, która została wprowadzona w ponad 25 krajach na całym świecie. Jest praktyką opartą na dowodach naukowych i tym samym metod oddziaływania psychologicznego o bardzo obszernym zasięgu.
DBT powstało i było badane początkowo w Stanach Zjednoczonych, jednak od tego momentu jego skuteczność została potwierdzona w randomizowanych kontrolowanych badaniach przeprowadzonych w warunkach klinicznych (RCT) w innych krajach, w tym w Kanadzie (McMain i in., 2009; Courbasson i in., 2012: Van Dijk i in. , 2013, Uliaszek i in., 2016), Holandii (Verheul i in., 2003), Australii (Carter i in., 2010), Wielkiej Brytanii (Feigenbaum i in., 2011, Priebe i in., 2012) , Niemcy (Bohus i in., 2013), Norwegia (Mehlum i in., 2014), Hiszpania (Soler i in., 2009) i Szwecja (Hirvikoski i in., 2011).

pełna lista badań (aktualizowana) tutaj

Bibliografia:

Linehan (2007), Zaburzenie Osobowości z Pogranicza, WUJ
wywiad z Marshą Linehan na temat DBT (transkrypcja, wywiad został niestety usunięty)
https://www.verywellmind.com/dialectical-behavior-therapy-dbt-for-bpd-425454
https://mhc.cpnp.org/doi/10.9740/mhc.2016.03.62
https://behavioraltech.org/research/how-dbt-helps/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20579633/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19477434/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21091162/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25864773/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2963469/
https://depts.washington.edu/uwbrtc/about-us/dialectical-behavior-therapy/
https://www.mygbhp.com/services/dialectical-behavior-therapy/
https://www.anxiety.org/dbt-dialectical-behavior-therapy-compared-to-cbt
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.2044-8260.2011.02017.x?casa_token=3xV6pX3jusUAAAAA%3AlZLatDDNgEDv5Ke79eWANvxI_6Eq1wIQjU0YMd7sdIQn5n6iic0JzMbDpr2_MYcxgu5Jb59jWTLP8w
https://www.greenhousetreatment.com/therapy/dialectical-behavior-therapy/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0005789418300492
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2963469/
http://depts.washington.edu/uwbrtc/research/publications/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4579507/