Dialektyczno behawioralna terapia, czyli Pokochaj swoje prace domowe

Prace domowe są integralną częścią procesu DBT, (terapia dialektyczno-behawioralna). Zadawane są regularnie i regularnie też odbywa się ich sprawdzanie, co niekiedy bywa trudne dla pacjenta. Jednak korzyści płynące z ich wykonywania są zbyt ważne, by można było z nich zrezygnować. Niekiedy, gdy pacjent ich nie wykonuje, terapeuta decyduje się na ich „odrabianie” w trakcie spotkania, tak, by pacjent mógł w pełni korzystać z terapii.
Zanim więc zdecydujesz się na terapię DBT, warto byś zadał sobie pytanie, jakie jest twoje podejście do prac domowych ? Odpowiedz sobie szczerze, bo w tej terapii takie prace są podstawą naszych działań terapeutycznych.

Czemu służą prace domowe?

Prace domowe pełnią w DBT różne funkcje. Zakładamy, że osoba, która przychodzi do nas po pomoc, ma trudności w regulowaniu swoich emocji oraz inne deficyty behawioralne, które uniemożliwiają jej adekwatne reagowanie w wielu różnych sytuacjach. Dlatego najważniejszym celem prac domowych jest nabywanie i wzmacnianie tego typu umiejętności (regulowania emocji, nowe zachowania interpersonalne). Zadania wyznaczane przez terapeutę do domu mają też pokazać pacjentowi jak stosować umiejętności, ułatwiają ich stosowanie. Wyznaczenie zadania daje możliwość przedyskutowania na następnym spotkaniu, jak w praktyce udaje się je stosować, gdzie powstają ewentualne przeszkody. Dzięki sprawdzeniu prac domowych terapeuta może przekazać pacjentowi dodatkowe informacje i rozszerzyć proces dydaktyczny.

Kiedy pacjentowi zaprezentowane zostaną nowe sposoby radzenia sobie, musi on wdrożyć je w codziennym życiu. To warunek skutecznej terapii – postępy w nauce i doskonaleniu deficytowych umiejętności muszą być obserwowane i dyskutowane systematycznie, jak w każdym innym procesie uczenia. Systematyczność, zaangażowanie i trening są przecież kluczowe zawsze, gdy chcemy wyćwiczyć coś nowego lub coś, co nam sprawia trudność. Bardzo ważną rolą i zaletą pracy domowej jest pomoc pacjentowi w przeniesieniu umiejętności nabytych na spotkaniach w różne obszary swojego naturalnego środowiska. Ponieważ jedną z najważniejszych funkcji terapii DBT jest nauczenie i wzmocnienie zachowań efektywnych w naturalnym środowisku osoby z którą pracujemy, prace domowe są świetną okazją, by realizować ten cel. W największym skrócie, zadania domowe „pozwalają pacjentowi na wypróbowanie nowych umiejętności i przekonanie się o ich skuteczności poza gabinetem terapeutycznym”. Upewniają także terapeutę, że pacjent potrafi korzystać z wiedzy wyuczonej na spotkaniach, a w razie niepowodzenia przeanalizować, gdzie leży problem w zaadaptowaniu tej wiedzy do codziennego, skutecznego stosowania.

Prace domowe wzmacniają skuteczność DBT.

Dowodzą tego wyniki szeregu powtarzalnych badań dotyczących terapii dialektyczno-behawioralnej.
Umiejętności, które są nabywane przez pacjenta w trakcie terapii DBT, mają uniwersalne zastosowanie. Opierają się na badaniach przeprowadzanych w ramach psychologii emocji, osobowości i psychologii społecznej. Dla przykładu, umiejętność „działania przeciwnego do emocji”, mająca służyć redukowaniu napięcia i wrażliwości emocjonalnej poprzez ekspozycję na zdarzenie wywołujące napięcie i działaniu w sposób przeciwny, do tego, który nakazuje emocja, ma swoje źródła w ekspozycji stosowanej w terapii zaburzeń lękowych, szczególnie PTSD (Foz&Kkozak, 1986), zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (Franklin i in., 2000) i napadów paniki (Barlow, 1988). Prace domowe stosowane w DBT są spójne z literaturą na temat efektywnego sposobu leczenia i z założeniami dotyczącymi nabywania oraz wzmacniania pożądanych zachowań.

Zestaw prac domowych używany w DBT jest opracowany w celu poprawy funkcjonowania pacjentów z deficytami umiejętności zgodnie z teorią biospołeczną (Linehan, 1993ab). Zadania te mają poprawiać regulację emocji i mogą obejmować prace pisemne. Także w ten sposób można bowiem prowadzić do redukowania podatności pacjenta na niepożądane emocje, zwiększania prawdopodobieństwa doświadczenia emocji pozytywnych, wzrastania w uważności i akceptacji oraz udoskonalania możliwości dążenia do wyznaczonego sobie celu mimo zmienności nastroju. Zadania te mają także ułatwiać pacjentowi przetrwanie kryzysu, czy trudnej sytuacji bez pogarszania swoich warunków i swojego stanu. W trakcie procesu doskonalenia efektywności interpersonalnej prace domowe opierają się na praktykowaniu przez pacjenta klarowania swoich celów w relacjach z drugą osobą, pokazywaniu jak stawiać granice i w jaki sposobów, kiedy to jest potrzebne, być asertywnym. To także czas nauczenia się w jaki sposób, nie raniąc innych, mówić o swoich potrzebach i osiągać własne cele. Prace domowe dotyczące uważności natomiast dają pacjentowi doświadczenia, jak istotne jest obserwowanie, nazywanie, czy uczestniczenie w sposób nieoceniający, tu i teraz. To wspaniała okazja, by przekonać się poza gabinetem, co daje uczestnikowi mindfulness i jakie zmiany oraz korzyści płyną z faktu stosowania zasad uważności w życiu codziennym.

Rodzaje prac domowych w DBT

Prace domowe w terapii dialektyczno-behawioralnej podzielić można na cztery rodzaje ze względu na cele, jakim służą i dopasowane do tych celów formy. Są to:

wyraźne, pozornie oderwane od całości procesu, także w formie prac pisemnych;
prace domowe służące samoobserwacji;
prace mające na celu praktykowanie umiejętności;
prace służące warunkowaniu.

Typ pierwszy obejmuje jasno sprecyzowane zadania odpowiadające potrzebom szczególnego okresu w życiu pacjenta. Przykładem jest ćwiczenie uważnego jedzenia. Zawiera ono między innymi określenie konkretnego czasu trwania ćwiczenia i liczby jego powtórzeń. Tego typu zadania są typowe dla grupowego treningu umiejętności, który jest podstawą terapii DBT. Typowe prace domowe w formie pisemnej, które pozornie oderwane są od całości procesu, to z kolei wypełnianie kart pracy nawiązujących do konkretnych zestawów umiejętności, których uczymy się podczas treningu. Prace domowe są przedmiotem pierwszej części rozmowy podczas kolejnego spotkania. Na przykład, kiedy przerabiamy regulację emocji, pracą domową może być formularz emocje, który w kolejnym tygodniu wspólnie omawiamy na spotkaniu. Terapeuci oraz trenerzy umiejętności dopytują wtedy, co się udało, co być może stanęło na przeszkodzie, mogą wyjaśnić wszelkie wątpliwości, wykorzystują także pozytywne wzmocnienia, kształtowanie oraz coaching umiejętności, jeśli to konieczne. Umiejętności nie przeniosą się magicznie z kart książki, czy kart pracy w życie człowieka; by nasze życie naprawdę zmieniło się, dzięki tym nowym umiejętnościom, musimy je faktycznie stosować, temu mają służyć te wszystkie omawiane zabiegi.

Drugi rodzaj prac domowych ma na celu nauczenie pacjentów obserwacji i monitorowania swoich zachowań w różnych sytuacjach w codziennym życiu. Każdego dnia pacjenci mają za zadanie zaznaczać praktykowane umiejętności i sprawdzać jakie wyniki to przyniosło. Służą do tego karty emocji i umiejętności z zaznaczonymi skalami i miejscem na opisanie zdarzenia. W terapii indywidualnej takimi zachowaniami podlegającymi stałej, systematycznej obserwacji są fizyczne i psychiczne cierpienie, pragnienie samouszkodzenia, myśli samobójcze lub chęć zażycia narkotyku, picia alkoholu, chęć rezygnacji z zażywania przepisanego leku, czy chęć zrezygnowania z terapii. Karty obserwacji można oczywiście dostosowywać do potrzeb indywidualnych danej osoby.

Karty emocji i umiejętności są integralną częścią terapii indywidualnej, choć korzystanie z nich stanowi niejednokrotnie duży problem dla osób, które przecież przychodzą do nas właśnie z problemem impulsywności i zachowaniami zależnymi od nastroju. Te dokładnie problemy bardzo utrudniają osobom systematyczność, często kłopotliwe jest też podejście wszystko/albo nic, czy też nadmierny perfekcjonizm. Czasami wypełnianie kart jest trudne, ponieważ przypomina przykre zdarzenia. Niemniej praca ta, mimo że bywa bolesna, przynosi wiele efektów i pozwala na ustruktualizowanie spotkań. Istnieją dowody, że codzienne monitorowanie własnych zachowań przynosi większe efekty terapeutyczne niż tygodniowe jedynie podsumowania, zwłaszcza poprzez umożliwienie terapeucie pełniejszego dostępu do informacji na podstawie których poprowadzi dalszą terapię (Smith i in., 1999). W praktyce można także zaobserwować, że pacjenci także przekonują się do tej formy pracy z własnymi emocjami i zachowaniami.

Trzeci typ zadań domowych obejmuje prace mające na celu zachęcanie pacjenta do ciągłego praktykowania umiejętności. Opracowany jest w głównej mierze po to, by nieustannie wzmacniać umiejętności pacjenta, a poprzez to, umożliwić mu zastosowanie ich w wyniku wyćwiczenia, nawet w sytuacji trudnej. Ten typ zadań wymaga jednak także zaangażowania w czasie i powtarzalności. Prace domowe tego typu zadawane są na różnych etapach terapii indywidualnej lub grupowej i mogą trwać dowolnie długo. Celem jest bowiem to, aby pacjent stał się ekspertem, mistrzem danej umiejętności i potrafił przy jej pomocy uporać się z dowolnie złożonymi, trudnymi dla niego wyzwaniami. Aby stać się jednak mistrzem potrzebny jest długotrwały trening.

Czwarty typ prac domowych, używany jest głównie w terapii indywidualnej. To ten typ zadań rekomendowany jest przez terapeutów, jak podają statystyki, najczęściej (obok zadań mających na celu monitorowanie własnych zachowań). Przykładem takiej pracy jest łańcuch behawioralny połączony z analizą rozwiązań. Umożliwia on szybką diagnostykę, co doprowadziło do danego zachowania pacjenta oraz pozwala pracować nad rozwiązaniem problemu. Ten rodzaj zadań bywa ściśle związany z wypełnianiem kart emocji.
Jest to bardzo powszechny w terapii DBT typ pracy domowej. Dotyczy bowiem zachowań samodiagnozowanych przez pacjenta jako zachowania o największym priorytecie w terapii przy pomocy prowadzonych przez siebie kart obserwacyjnych. Taki dzienniczek zachowań jest kierunkowskazem dla terapeuty, który spośród wskazanych jako priorytetowe zachowań musi wybrać problemy najbardziej nabrzmiałe i natychmiast przejść podczas spotkania do ich wspólnej analizy i próby stworzenia rozwiązania, mającego wykluczyć albo ograniczyć występowanie danego zachowania (np. próby samobójcze albo samookaleczenie) w przyszłości. Efektem jest przejście od diagnozy do określenia planu działania w oparciu o posiadane albo możliwe do nauczenia umiejętności. Jeśli na przykład pacjent ma intensywne myśli samobójcze spowodowane sytuacją rodzinną, kiedy samobójstwo pozostaje jego planem ucieczki od nieznośnej sytuacji, terapeuta ustala z nim, że jego właściwym pragnienem jest odzyskanie spokoju, a nie bycie martwym. Prowadzi to pacjenta do zadeklarowania: „Nie chcę być martwy. Chcę tylko odzyskać spokój i bezpieczeństwo. Jakie umiejętności mam wykorzystać aby odzyskać spokój, kiedy mam myśli samobójcze?”

Praca domowa staje się więc strategią postępowania w sytuacjach większych lub mniejszych kryzysów. Gdy dane zachowanie dysfunkcjonalne pojawiło się u pacjenta, należy przeprowadzić analizę, która pomoże zidentyfikować, w którym miejscu następnym razem można zareagować i jaki ma być to sposób.
Tutaj również mogą pojawić się eksperymenty behawioralne znane nam z terapii poznawczo-behawioralnej:

ankiety (uważam, że moje bóle głowy, to oznaka ciężkiej choroby, praca domowa, zapytać się 5 osób, czy mają częste bóle głowy i co myślą o tym)
doświadczenie (uważam, że szybkie bicie serca, brak tchu = atak serca, biegam z terapeutą po schodach, sprawdzamy wspólnie jak się czujemy)
testowanie hipotezy (jeśli się zgubie w mieście, nie poradzę sobie, udaję, że się zgubiłam i sprawdzam jak sobie radzę w tej sytuacji)

Problemy z pracą domową

Uzgodnienie, uzasadnienie wartości oraz wyjaśnienie zakresu pracy domowej nie gwarantuje oczywiście, że ktoś ją wykona. W sytuacji, kiedy na kolejnym spotkaniu osoba mówi, że nie wykonała pracy, trzeba dowiedzieć się dlaczego. Często okaże się wówczas, że pacjent wykonał część pracy domowej. Można wówczas mówić o jej zaliczeniu – w terapii podjęcie próby jest już częścią sukcesu, daje punkt oparcia do wykonania tej samej lub zmodyfikowanej pracy domowej w przyszłości w pełni albo przynajmniej w większej części.
Z rozmów z pacjentami, którzy nie wykonali pracy domowej wynika także, że powodem był brak czasu. W rzeczywistości prace domowe to bardzo często ćwiczenia wymagające 5-10 minut w ciągu dnia. Bardzo pomaga więc także, jeśli w trakcie zadawania pracy domowej wspólnie z pacjentem określi się najlepszy czas w ciągu dnia, kiedy owe 5-10 minut można wygospodarować. Warto poszukać wspólnie 2 lub 3 takich momentów w nawale codziennych obowiązków, kiedy każdorazowo pacjent podejmowałby próbę wykonania zadania.
W przypadkach, gdy pacjent mówi o trudnościach z odrabiania prac i gdy faktycznie ich nie odrabia, musimy pomóc pacjentowi nauczyć się wykonywania tych zadań. Służy temu wspólne wykonywanie niezrealizowanej pracy domowej podczas spotkania z terapeutą. Na taki krok warto zdecydować się wspólnie – w tandemie pacjent i i terapeuta, ze świadomością korzyści dla prowadzącego proces terapii i pacjenta.
Oczywiście każdorazowo gdy pacjent nie wykona racy domowej należy zrobić łańcuch behawioralny, tak by jednak następnym razem praca się pojawiła. To ważne, gdyż jak już wspominałam, systematyczne prace domowe są elementem integralnym terapii, elementem monitorowania własnych postępów. Warto więc poświęcić czas także na nauczenie się ich odrabiania, na przyzwyczajenie się do nich jako stałego elementu procesu.
Typową barierę w wykonywaniu pracy domowej przez pacjentów DBT stanowi rozregulowanie emocjonalne. Wynika ono z podstawowego deficytu umiejętności regulowania emocji w połączeniu ze skłonnością do poddawania się intensywnym, długotrwałym emocjom. Zadania związane z regulacja emocji, jak na przykład zaplanowanie i wykonanie zachowań ukierunkowanych na cele niezależne od obecnego nastawienia, nastroju, stanowią więc duże wyzwanie. Terapeuta może w związku z tym podejść – w sensie metodycznym – do pracy domowej – jak do innych wyzwań wynikających z problemów regulacji emocji.

Terapeuta pomaga rozwiązać problemy z pracą domową

Dla części pacjentów, szczególnie na wstępnych etapach terapii, ale także w późniejszych jej stadiach, prace domowe pozostają problemem, wyzwaniem. Często wiąże się to z kryzysem motywacji do pogłębionej pracy albo utratą motywacji w ogóle. Jest to moment, w którym bardzo potrzebne jest wsparcie terapeuty. Dobre, dyskretne monitorowanie motywacji pacjenta pozwala unikać niechęci i znużenia pracą domową. Bardzo ważny jest odpowiedni dobór zadania do sytuacji i temperamentu pacjenta. Stopniowe przekształcanie go w stały nawyk, element nie tyle już pracy nad sobą, ale nad problemami, które pacjentowi przynosi życie, uczynienie z poznanych ćwiczeń i prac metody. Właściwy dobór i przyzwyczajenie do prac domowych pozwolą właśnie na zmianę ich w skuteczną metodę wykorzystywaną także po zakończeniu terapii.
W tym sensie prace domowe dla pacjentów nie mają alternatywy. Nie ma także dla nich alternatywy z uwagi na efektywność procesu terapii. To nić kontaktu z terapeutą i terapią, lepsza, skuteczniejsza niż kontakt osobisty pomiędzy spotkaniami, dopuszczalny zresztą tylko w sytuacjach kryzysowych i właśnie w kontekście pracy domowej. Stanowią element pracy, terapii, wypełniający czas pomiędzy nimi. Dzięki temu terapeuta może mówić śmiało o procesie terapeutycznym, stałym wpływie na sytuację, dobrostan pacjenta, a nie o łańcuchu relacji wyznaczanej rytmem jednostkowych spotkań.

Prace domowe są, jak wynika z powyższego ważną i mocno osadzoną w teorii częścią DBT. Ich realizowanie umożliwia nie tylko wyuczenie się i osadzenie w nowych sposobach reagowania, ale także zapobiega nawrotom zachowań dysfunkcyjnych. Choć ich wykonanie niekiedy bywa bolesne, jak cały proces terapii, odgrywają istotną rolę w całym procesie leczenia. Dlatego warto, nawet gdy jest to trudne, zwracać na nie uwagę i wdrożyć je w codzienne życie.

Przypominamy, że w naszym centrum DBT, już stale mamy w ofercie grupy DBT, kolejny nabór na 1 i najważniejszy moduł “Uważność” właśnie trwa, grupa zacznie się w kwietniu 2018, więc jeśli macie ochotę spędzić wiosnę na odrabianiu prac domowych z nami 😉 – to zapraszamy !!!

źródło: Linehan, Lindenboin, Chapman, The Role of therapy homework in DBT Handbook of Homework Assignments in Psychotherapy, Research, Practice, and Prevention, Editors: Kazantzis, Nikolaos, L’Abate, Luciano (Eds.)