Praktyka oparta na dowodach naukowych →ang. Evidence Based Practice (EBP)

Na rynku psychologicznym dostępnych jest wielu terapeutów korzystających z najróżniejszych podejść terapeutycznych, którzy oferują swoje usługi. W związku z tym, trudnością i dylematem dla wielu osób poszukujących pomocy, może być wybór właściwego specjalisty.

Załóżmy, że w tym momencie poszukujecie terapeuty dla siebie lub kogoś Wam bliskiego. Co jest dla mnie ważne, czego oczekuje, jakie rezultaty chce osiągnąć? Takie pytania zadaje sobie chyba każdy, wybierając się do psychologa, psychoterapeuty czy lekarza.

Lekarz opiera się na nauce, a psycholog?

No właśnie, czemu wizyty u psychologa nie przyrównać do wizyty u lekarza? Do obu z nich zazwyczaj wybieramy się po to, aby coś w naszym życiu zmienić- poprawić funkcjonowanie, czy to somatyczne, czy psychologiczne. Idąc do lekarza, jasnym jest dla nas, że powinien on korzystać z metod leczenia, które są potwierdzone naukowo, które ktoś już kiedyś w jakiś sposób sprawdził. Raczej nie chcemy być „królikami doświadczalnymi” na których będzie on testował każdy swój nowy pomysł. Takie same oczekiwania możemy, a nawet powinniśmy mieć wobec psychologa.

Jak wybrać rodzaj terapii, jak wybrać terapeutę?

Jakie pytania powinniśmy więc zadawać sobie i osobom, które potencjalnie mogą stać się naszymi terapeutami i jakie odpowiedzi powinny być dla nas przekonujące? Czy wzruszająca historia sąsiada lub po prostu przypadkowej osoby, o tym jak dany sposób leczenia okazał się cudownie skuteczny powinna przekonać nas do wyboru tej metody?

A może warto podejść do tego od innej strony, próbując dowiedzieć się ile osób korzysta z danej metody terapii i u jakiego odsetka odnotowuje się poprawę, jak zbiera się dane o takiej poprawie i w jaki sposób jest ona mierzona? Co w takiej terapii jest leczące? Takie podejście jest zbliżone do tego, co nazywane jest obecnie przez badaczy i terapeutów, praktyką opartą na dowodach naukowych, a pytania nie różnią się od tych zadawanych przez naukowców pracujących w ramach tego podejścia.

Czym jest praktyka psychologiczna oparta na dowodach naukowych?

Model Evidence Based Practice w praktyce psychologicznej został oficjalnie zarekomendowany w 2005 roku przez zespół ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego (APA, 2006). Oparta na dowodach naukowych praktyka psychologiczna (EBPP), polega na integracji najlepszych dostępnych wyników badań naukowych z wiedzą kliniczną terapeuty w kontekście charakterystyki pacjenta i jego preferencji. Poprzez najlepsze dostępne dowody naukowe rozumie się wyniki badań naukowych dotyczące strategii interwencji terapeutycznych, a także podstawowych zagadnień dotyczących psychologii i dziedzin pokrewnych. Duża liczba spójnych dowodów naukowych, które pochodzą z różnych, niezależnych projektów badawczych świadczy najczęściej o skuteczności danych praktyk psychologicznych.

Kliniczna wiedza psychologów obejmuje szereg kompetencji:

• przeprowadzanie rzetelnej (dokładnej) diagnozy,
• formułowanie planów leczenia,
• monitorowanie postępów w terapii,
• umiejętność nawiązywania autentycznej relacji terapeutycznej,
• umiejętność oceny dostępnych dowodów naukowych i wykorzystywania ich w praktyce,
• zrozumienie wpływu różnic indywidualnych na przebieg terapii.

Wiedza i umiejętności kliniczne mają służyć jak najlepszej integracji dowodów pochodzących z badań naukowych z danymi klinicznymi (czyli np. informacjami które terapeuta posiada na temat konkretnego pacjenta). Jak wskazują wyniki badań, oddziaływania psychologiczne są najbardziej skuteczne wtedy, gdy są ukierunkowane na specyficzne problemy danego pacjenta przy uwzględnieniu jego mocnych stron, cech osobowości, kontekstu społeczno-kulturowego i ogólnych preferencji. Dlatego też jednym z celów i założeń EBPP jest umożliwianie pacjentom wyboru interwencji spośród takich, o których wiemy, na podstawie danych naukowych i doświadczenia klinicznego, że są one skuteczne.

Podsumowując, głównym celem EBPP jest promowanie skutecznej praktyki psychologicznej i poprawa zdrowia publicznego poprzez stosowanie naukowo potwierdzonych metod oddziaływań psychologicznych.

Praktyka oparta na dowodach naukowych: dlaczego ma znaczenie?

Z punktu widzenia historii, psychoterapia nie była dziedziną opartą na dowodach naukowych (wystarczy spojrzeć na teorie i psychoanalizę Freuda). Zazwyczaj terapeuci przeszkoleni w konkretnej szkole lub podejściu, oceniając skuteczność danych oddziaływań bazowali na swoich doświadczeniach – jeśli coś u mnie działa, to jest skuteczne. Niestety sprawa nie jest tak prosta i jest to ogromnym uproszczeniem. Z wyjątkiem podejścia behawioralnego, które zawsze było oparte na nauce, większość starszych form psychoterapii nie była poddawana naukowym weryfikacjom skuteczności.

Naukowe Terapie na konkretne zaburzenia

Na szczęście w ciągu ostatnich lat wzrosło zainteresowanie rozwojem terapii opartych na dowodach naukowych. Tego rodzaju psychoterapie zazwyczaj charakteryzują się dwiema cechami: są ukierunkowane na określone zaburzenie (np. depresja, schizofrenia, borderline) oraz mają określone protokoły leczenia, według których postępują terapeuci. Protokoły są niczym innym jak instrukcją leczenia, która określa liczbę sesji, to jakich umiejętności będzie uczył się pacjent w przebiegu terapii i jakie efekty ma to przynieść, a także wyznacza techniki z których może korzystać terapeuta podczas sesji, określany jest również jasno cel, który wraz z pacjentem chcemy osiągnąć poprzez terapie.

Etyczna Terapia opiera się na dowodach naukowych

Naukowcy wskazują na zalety stosowania psychoterapii opartych na dowodach naukowych zarówno dla psychoterapeutów jak i pacjentów. Co więcej, uważa się, że aby psychoterapia spełniała kryteria etycznego postępowania, konieczne jest, aby opierała się na dowodach naukowych. Włączenie wiedzy naukowej do praktyki klinicznej, zapobiega poleganiu wyłącznie na swojej opinii oraz przeczuciach, które mogą być błędne między innymi ze względu na błędy poznawcze, które popełniają wszyscy ludzie (na przykład terapeuta może być przekonany, że jego metody działają, bo dwóm pacjentom się poprawiło, ale nie dostrzega on, że u pozostałych 20 nie widać poprawy. Zauważa więc tylko to, co potwierdza jego założenia).

Psychoterapia oparta na dowodach obejmuje zarówno dowody naukowe, jak i diagnostyczne informacje o pacjencie, informacje sytuacyjne, w celu osiągnięcia najlepszego wyniku leczenia. Stosowanie tego rodzaju terapii daje pewność, że jako ramy wyjściowe dalszych decyzji, wykorzystywane są dane pochodzące z badań naukowych.

Czy nauka jest Bezduszna?

Część środowiska psychoterapeutycznego zarzuca terapiom opartym na dowodach naukowych, że poprzez ich ustrukturalizowanie, wykluczają zauważanie i uwzględnianie w procesie terapii, różnic indywidualnych pacjentów. Takie nadmierne uproszczenie może prowadzić do niechęci wśród specjalistów wobec tych metod leczenia. Nierzadko są one postrzegane w kategoriach przepisów, niczym z książek kucharskich, które zmuszają do identycznego postępowania w każdym przypadku.

W rzeczywistości większość wytycznych, w tym pochodzących z Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego, zaleca uwzględnianie oceny klinicznej, indywidualnych cech, oczekiwań i problemów pacjenta. Protokoły terapeutyczne są raczej mapą, dzięki której specjalista wie jaką drogą podążać niż określają co i kiedy dokładnie ma powiedzieć i zrobić.

Wartości i Preferencje Pacjenta

Często zakłada się, że EBP, wyklucza branie pod uwagę indywidualnych wartości i preferencji pacjentów w celu zrealizowania sztywno określonego planu leczenia. Jednak właściwe stosowanie psychoterapii opartej na dowodach obejmuje korzystanie z wiedzy klinicznej, która z definicji wymaga uwzględnienia wartości pacjenta, preferencji i indywidualnych okoliczności jako integralnych części procesu decyzyjnego.

Co więcej, terapeuta nie ustala sam celu jaki ma zostać osiągnięty, robi to wspólnie z pacjentem, a ostatecznie zawsze ma być to decyzja samego pacjenta. Ponadto stosowanie opartych na dowodach psychoterapii pomaga terapeutom określić dokładne plany leczenia, także w sytuacjach, w których, informacje lub doświadczenie są ograniczone.

W rzeczywistości w medycynie i psychiatrii u pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi, stosowanie leczenia opartego na dowodach daje punkt wyjścia do opracowania złożonych planów leczenia. Ostatecznie celem EBP jest promowanie i wdrażanie psychoterapii, które są bezpieczne, spójne i opłacalne. W rezultacie psychoterapia oparta na dowodach wiąże się z wyższą jakością i większą odpowiedzialnością terapeutów.

Terapia Poznawczo-Behawioralna, CBT

Obecnie terapią o najlepiej udowodnionej skuteczności, jest terapia poznawczo – behawioralna, której teoretycznymi podstawami są psychologia poznawcza i teorie uczenia się. Do tego nurtu zalicza się różne metody oddziaływań np. „klasyczną” terapię poznawczą Becka, metodę przedłużonej ekspozycji i przetwarzania emocjonalnego w leczeniu PTSD, a także psychoterapie trzeciej fali takie jak Terapia Dialektyczno-Behawioralna (DBT) czy Terapia Akceptacji i Zaangażowania (ACT). Ogólnie można powiedzieć, że terapia poznawczo-behawioralna to cała grupa terapii. Sam twórca terapii poznawczej – Aaron Beck, podkreślał, że jest ona modelem integrującym psychoterapię, który jest otwarty na nowe trendy. Opiera się ona na tzw. protokołach terapeutycznych.

Protokół Terapeutyczny

Oznacza to, że kiedy już zostanie przeprowadzona diagnoza i postawione zostanie rozpoznanie, stosowany jest konkretny protokół terapeutyczny, który jest standardowym sposobem postępowania, a jego skuteczność została wcześniej potwierdzona naukowo. Stosowanie protokołów terapeutycznych jest niewątpliwą zaletą psychoterapii poznawczo-behawioralnych.
Dzięki temu, terapeuta nie porusza się jak „dziecko we mgle”, nie wiedząc do końca do czego dąży i co zrobić, bazując przede wszystkim na intuicji. Pozwalają one również na sprawdzanie skuteczności danego oddziaływania terapeutycznego oraz dają poczucie bezpieczeństwa pacjentowi uczestniczącemu w terapii. Pacjent wie, co go czeka, wie jak długo będzie trwała terapia i czego w jej trakcie może się spodziewać.

Cele Terapii

Leczenie za pomocą terapii poznawczo – behawioralnych wiąże się z koniecznością wypracowania z pacjentem celów terapeutycznych które są konkretne, mierzalne, realistyczne i określone w czasie, co sprawia, że pacjent już na początku terapii wie dokładnie jaki będzie efekt lub efekty jego pracy podczas sesji.

Badania naukowe wskazują, że trzymanie się struktury terapii poznawczo- behawioralnej oraz jej procedur pozwala na osiąganie lepszych efektów terapeutycznych np. w leczeniu depresji.

Po pierwsze, nie szkodzić

Kolejny raz przyrównam zawód psychologa do zawodu lekarza, ze względu na zbliżony zakres zadań, czyli ogólnie rzecz biorąc, leczenie. Psychologowie nie składają sławnej przysięgi Hipokratesa, jednak pierwszą zasadą, prowadzenia psychoterapii wynikającą z Kodeksu Etyki Zawodu Psychologa, powinno być nieszkodzenie pacjentowi. Jak do tego dążyć?

Przede wszystkim, korzystać z założeń EBPP- łącząc dowody naukowe z doświadczeniem klinicznym. Dzięki temu terapeuta wie jakie terapie mają potwierdzoną skuteczność w przypadku różnych grup pacjentów. Na przykład, gdyby nie badania nie wiedziano by, że terapie behawioralne są bardziej skuteczne niż terapie niebehawioralne w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych czy fobii specyficznych.

Terapie Szkodliwe

Dzięki badaniom wiadomo również, że niektóre typy oddziaływań mogą być wręcz szkodliwe i dramatyczne w skutkach w przypadku niektórych zaburzeń. Jednym z przykładów mogą być tutaj Terapie Przywiązania (ang. Attachment Therapies) stosowane u dzieci, które przejawiają zaburzenia zachowania. Jedną z technik terapeutycznych jest „rebirthing”, który polega na owinięciu dzieci w koce, siadaniu na nich i ściskaniu wielokrotnie, co ma być symulacją porodu. Celem terapii jest usunięcie traum, które mają wynikać właśnie z doświadczeń dziecka podczas narodzin. Skutki tego typu terapii okazały się być dramatyczne. Kilkoro dzieci podczas sesji „rebirthingowych” zmarło z powodu uduszenia. Jedną z ofiar była 10-letnia Candance Newmaker, która zmarła wskutek tej terapii w 2000 roku. Jak można się domyślić nie przeprowadzono żadnych badań w celu ustalenia czy terapie przywiązania dają jakiekolwiek pozytywne skutki.

Terapie Ekspresywno-Doświadczalne

Innym przykładem terapii mogących wywoływać negatywne skutki są Psychoterapie Ekspresywno-Doświadczalne (do tej grupy zalicza się np. psychoterapię Gestalt). Badania wskazują, że choć u niektórych pacjentów terapia ta może przynosić pozytywne efekty u innych powodowała ona pogorszenie nasilenia objawów.
Dwa badania ujawniły, że pacjenci, u których zastosowano terapie ekspresywno- doświadczalne mieli wyższe wskaźniki pogorszenia nasilenia objawów niż w przypadku braku leczenia lub zastosowania innego leczenia. U pacjentów tych znacznie wzrósł poziom gniewu i wrogości.
Wyniki te są spójne z innymi badaniami, dowodzącymi, że „uwolnienie” silnych emocji podczas terapii, któremu nie towarzyszy restrukturyzacja poznawcza (np. zmiana myśli, przekonań, które są dysfunkcjonalne), skutkuje długotrwałym pogorszeniem funkcjonowania.

Literatura:
Cook, S. C., Schwartz, A. C., Kaslow, N. J. (2017). Evidence-based psychotherapy: advantages and challenges. Neurotherapeutics, 14(3), 537-545.
Chorpita, B. F., Becker, K. D., Daleiden, E. L., Hamilton, J. D. (2007). Understanding the common elements of evidence-based practice: Misconceptions and clinical examples. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(5), 647-652.
Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological Treatments That Cause Harm. Perspectives on Psychological Science, 2(1), 53–70.