Zaburzenia Osobowości i uzależnienie od alkoholu

Kiedy wrogiem jest także alkohol

Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) jest najbardziej skutecznym sposobem leczenia osób uzależnionych od alkoholu i współwystępujących z tym zaburzeń osobowości.
Zaburzenia osobowości współwystępują w niektórych wypadkach z uzależnieniem od środków psychoaktywnych, w tym od alkoholu. Spośród wielu podejść terapeutycznych, terapia dialektyczno-behawioralna jawi się jako podejście najbardziej skuteczne w leczeniu pacjentów z zaburzeniami osobowości, w szczególności borderline, współwystępującymi z uzależnieniem od alkoholu i innymi zaburzeniami.
Około 3% (wdł. najnowszych badań nawet 10%) dorosłych cierpi i ma postawioną diagnozę zaburzenia osobowości typu borderline. Z powodu ogromnego wewnętrznego bólu, braku umiejętności regulacji emocji, poczucia wewnętrznej pustki i innych objawów towarzyszących temu zaburzeniu, osoby z BPD mają większą podatność na uzależnianie się od alkoholu czy narkotyków. Używanie różnych substancji psychoaktywnych to ich sposób na radzenie sobie z problemami, jakie w codziennym życiu uniemożliwiają im satysfakcjonujące funkcjonowanie. Wyniki badań wskazują na współwystępowanie uzależnień i osobowości chwiejnej emocjonalnie.

Lepsze rokowania pacjentów z uzależnieniem

W kilku ostatnich dziesięcioleciach klinicyści byli zgodni, że alkoholicy czy narkomani prezentujący zaburzenia osi II osiągają gorsze rezultaty jeśli chodzi o wyniki terapii. Ich funkcjonowanie społeczne jest gorsze niż osób uzależnionych bez zaburzeń osobowości. Dodatkowo uzależnienie tych osób jest silniejsze i nawet jeśli wynik psychoterapii na dany dzień jest zadowalający, ryzyko powrotu do nadużywania substancji psychoaktywnych jest wyższe niż u osób nie cierpiących na BPD. Jednak w ciągu ostatniej dekady ten pogląd uległ zmianie. W wyniku przeprowadzonych badań okazało się, że osoby uzależnione od alkoholu i substancji psychoaktywnych i jednocześnie prezentujący objawy zaburzeń osobowości mają taka samą motywację do zmian zachowań problemowych, jak osoby z jedną diagnozą, tj. zaburzenia osobowości. Terapiami z wyboru dla tych osób jest terapia schematów lub terapia dialektyczno-behawioralna. W przypadku osób z podwójną diagnozą zawsze jest to terapia długoterminowa i wymagająca stosowanie przez terapeutę wielu technik i umiejętności oraz renegocjowania i przypominania postanowień kontraktu.

Terapia daje nadzieję

Wskaźniki te dają jednoznaczną informację, iż zaburzenia osobowości sprzyjają nadużywaniu alkoholu i narkotyków, a nawet w uzależnieniu się od tych substancji. Według klinicystów i naukowców od 22-40% do 58-78% osób uzależnionych od alkoholu ma postawioną diagnozę zaburzeń osobowości.
Literatura wskazuje głównie osobowość antyspołeczną i osobowość chwiejną emocjonalnie, czyli borderline. Zaburzenia osobowości są u osób uzależnionych średnio czterokrotnie częściej diagnozowane niż w ogólnej populacji ludzi dorosłych. Badania potwierdzają, że 50% osób zdiagnozowanych jako osoby cierpiące na zaburzenie osobowości z pogranicza nadużywa leków przepisanych przez lekarza psychiatrę. Inne wyniki badań wskazują, że ponad połowa pacjentów z BPD miała postawione diagnozy uzależnienia od substancji psychoaktywnych, których nadużywała w ciągu 12 miesięcy poprzedzających kontakt z lekarzem. Przeprowadzono również badania podłużne, których wyniki mówią o 62% osób z osobowością z pogranicza spełniających kryteria diagnostyczne dla nadużywania takich substancji na początku procesu badawczego.
Wyniki pokazują jednak, że w ciągu 10 lat trwania badań, osobom tym, w wyniku terapii, udało się osiągnąć okresy przynajmniej dwuletniej trzeźwości, co uznaje się za remisję uzależnienia.

Terapia uzależnionych – trudne wyzwania

Terapia osób uzależnionych jest długotrwałym i trudnym procesem. Często występujące nawroty choroby bywają demotywujące zarówno dla samych szukających pomocy jak i ich terapeutów. Osoby z podwójną diagnozą są grupą wymagającą tym bardziej i stanowią wyzwanie dla klinicystów.
Współwystępujące z uzależnieniem zaburzenie osobowości stwarza potencjalne ryzyko wystąpienia problemów w budowaniu relacji terapeutycznej, zmniejsza zaangażowanie i stosowanie się do zaleceń terapeuty, a także zwiększa odsetek „wypadnięć” z terapii. Jednak, jak podaje R. Verheul, opinie dotyczące rokowań nie są już jednoznaczne i budzą duże kontrowersje.
W latach 60-tych i 70-tych zauważono, że dzieci, które prezentowały zaburzenia zachowania, często w późniejszym wieku sięgały po alkohol i narkotyki. Lata 80-te to okres, w którym badacze koncentrowali się nad rozróżnieniem pojęcia uzależnienie od nadużywanie. To także czas szybkiego i bujnego rozwoju badań genetycznych i postępu w naukach przyrodniczych. W związku z tym naukowcy coraz częściej zaczęli tłumaczyć rozwój uzależnienia czynnikami osobowościowymi.

Definiowanie grup ryzyka

Jak wskazują wyniki badań, ryzyko uzależnienia jest większe u osób z dużą impulsywnością i rozhamowaniem, a także neurotycznością i negatywną afektywnością. Impulsywność i rozhamowanie odpowiadają za agresję i angażowanie się w sytuacje potencjalnie ryzykowne. Osoby charakteryzujące się właśnie rozhamowaniem i wysoką impulsywnością częściej są diagnozowane jako osoby uzależnione od alkoholu. Jak pokazują badania (Sher KJ, Trull TJ; 1994), impulsywność, zachowania antyspołeczne i nadpobudliwość w dzieciństwie i w okresie adolescencji są prawdopodobnymi predyktorami uzależnienia od alkoholu w przyszłości. W wyniku replikacji badań okazuje się, że istnieje dodatnia korelacja między nadużywaniem alkoholu a wysokimi wynikami na skalach badających poszukiwanie doznań. Mając to na uwadze, fakt iż osoby cierpiące na zaburzenie osobowości typu borderline częściej nadużywają, a nawet uzależniają się od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, nie stanowi niespodzianki.

Drugi wymiar, który często predysponuje do uzależnienia się od alkoholu jest neurotyzm/negatywna afektywność. Opisuje on tendencje do doświadczania dystresu i popadania w przygnębiający nastrój. Badacze wskazują, że pacjenci poddający się terapii uzależnień częściej cierpią z powodu depresji czy zaburzeń nastroju oraz silnego lęku. Postawiono więc hipotezę, że alkohol pełni u tych osób funkcje regulatora emocji. Osoby nadużywające go próbują w ten sposób samodzielnie złagodzić odczuwany ból i napięcie.

Typologia uzależnienia – przesłanki dla terapii

Biorąc pod uwagę wyniki różnych badań Cloninger wyróżnił podtypy uzależniania alkoholowego – subtyp I i II. Cechy osobowości odrywają w tej typologi duże znaczenie.

Typ I charakteryzuje się późnym występowaniem, a na jego rozwój ma znaczący wpływ środowisko. Uzależnienie od alkoholu typu I rozpoznaje się zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Osoby o tym typie uzależnienia nie wchodzą w ciężkie kolizje z prawem i nie angażują się w działalność przestępczą. Są to natomiast pacjenci wysoko wrażliwi na zranienia i zależni od nagród.

Typ II, zwany inaczej męskim, pojawia się wcześnie w przebiegu życia i zwykle charakteryzuje się z zachowaniami antyspołecznymi. Osoby te są impulsywne i mają niską podatność na zranienia. Zauważono, że Typ II często występuje rodzinnie, stad wyciągnięto wniosek, że w jego genezie może udział czynnik genetyczny. Jak wykazują badania, osoby uzależnione charakteryzujące się cechami Typu II trudniej poddają się terapii i osiągają gorsze rezultaty leczenia niż osoby o typie I.

Choć model Cloningera jest szeroko rozpowszechniony i uznawany, na przestrzeni wielu lat badań nad uzależnieniem powstało wiele typologii tej choroby. Pierwszą z nich była typologia Jelinka powstała w latach 60-tych. Powstawały modele binarne, a nawet modele, w których uwzględniano 5 podtypów charakteryzujących osoby nadużywające szkodliwie alkoholu. Ostatnio Moss i współpracownicy zaprezentowali model, w którym uwzględniono 5 klastrów. Model powstał w oparciu o analizę danych National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) z lat 2001-2002. Z uwagi na fakt iż w opracowaniu tego modelu wzięto pod uwagę wiele czynników, takich jak wiek, występowanie zachowań antyspołecznych, współwystępowanie innych zaburzeń, występowanie uzależnień w rodzinie, itd., model wydaje się wielce obiecujący.

5 Typów Alkoholików według badań Moss (USA)

młody dorosły (32% alkoholików w USA). Młodzi dorośli, którzy raczej nie szukają pomocy, mają około 24 lat a ich problem z alkoholem zaczął się średnio w 20 roku życia, piją rzadziej niż inni alkoholicy, ale kiedy już to robią są to ostre popijawy.
młody antyspołeczny (21% alkoholików w USA). Ponad połowa spośród tych 26 latków ma antyspołeczne zaburzenie osobowości, zaczęli pić w wieku 15 lat, w wieku 18 stali się alkoholikami, często palą tytoń lub/i marihuanę, wdł Mossa typ młodego dorosłego i typ młodego antyspołecznego nie nachodzi na siebie.
funkcjonujący (19% alkoholików w USA). W średnim wieku, mają stabilną pracę, związek, są lepiej wykształceni i lepiej zarabiają od pozostałych podtypów, piją co drugi dzień nawet 5 drinków na raz.
rodzinny (19% alkoholików w USA). Połowa z nich ma alkoholików w bliskiej rodzinie, zaczynaja pić w wieku 17 lat, uzależniają się około 30 roku życia.
poważny i chroniczny (9% alkoholików w USA). W tej grupie mamy głównie mężczyzn jest najwyższy odsetek rozwodów i częste używanie dodatkowych substancji nielegalnych.

na podstawie (www.webmd.com)

Zaburzenia osobowości i coś jeszcze: współzachorowalność

Mimo wysiłków badaczy, opracowaniu wielu modeli typologicznych i nieustannych badań, kwestie współwystępowania nadużywania i uzależnienia od substancji psychoaktywnych z zaburzeniami osobowości pozostają nadal niewyjaśnione. W literaturze najczęściej spotkać się można z opisem współwystępowania alkoholizmu z zaburzeniem osobowości typu borderline i osobowością antyspołeczną. Jednak badania zdają się wykazywać, że osoby podatne na uzależnienia prezentują różne typy zaburzeń osobowości.

W badaniach przeprowadzonych przez Dejong i współpracowników w okazało się, że 78% osób nadużywających alkohol miało przynajmniej zdiagnozowany jeden rodzaj zaburzenia osobowości, a na jednego badanego pacjenta przypadało średnio 1,8 zaburzenia.

Generalnie wyniki badań wskazują, że u pacjentów hospitalizowanych z powodu uzależnień występuje większy odsetek osób z współwystępującymi zaburzeniami osobowości niż u pacjentów dochodzących lub nieleczonych w ogóle.

Wśród osób nieleczonych również zauważono jednak współwystępowanie uzależnienia od alkoholu z zaburzeniami osobowości. Według danych z Epidemiological Catchment Area Study z lat 80-tych 14,3% osób z problemami alkoholowymi miało zdiagnozowane zaburzenie osobowości. Najsilniejsze korelacje występowały u osób z osobowością antyspołeczną. Pacjenci ci wcześniej niż pozostali uzależniali się od substancji psychoaktywnych, do uzależnienia dochodziło w sposób szybszy, a przebieg choroby był gwałtowniejszy. Również konsekwencje szkodliwego zażywania alkoholu były w przypadku tych osób poważniejsze. Dane z badań przeprowadzanych w latach 1990-1992 przez National Comorbidity Study, świadczą że zaburzenia lękowe i zaburzenia nastroju były najsilniejszymi predyktorami alkoholizmu u kobiet, natomiast nadużywanie narkotyków i osobowość antyspołeczna – u mężczyzn.

Replikacja badań nad uzależnieniem od alkoholu i zaburzeniami osobowości z lat 2001 -2003 potwierdziły wysokie pozytywne korelacje między jednym i drugim zaburzeniem. Wyniki pokazały, że korelacja jest znacznie wyższa dla zaburzeń z wiązki B (współczynnik korelacji = 10,3), niż z wiązką A (współczynnik korelacji równy 2,0) czy z wiązką C (współczynnik korelacji = 1,9); wiązka B to borderline, histrioniczne, narcystyczne i antyspołeczne.

Również w Europie przeprowadzono szereg badań nad współzachorowalnością na uzależnienie od alkoholu i zaburzenia osobowości. Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazały, że ponad połowa osób uzależnionych od alkoholu zdiagnozowanych była jako osoby cierpiące z powodu przynajmniej jednego zaburzenia osobowości. Najczęściej były to zaburzenia z wiązki C (unikająca, zależna, obsesyjno-kompulsyjna). Niewiele mniej było zaburzeń z wiązki B. Badanie to wykazało również wyraźne powiązanie między intensywnością objawów zaburzeń osobowości a zaburzeniami psychiatrycznymi (zarówno psychotycznymi, jak i afektywnymi) i społecznymi. W innym badaniu przeprowadzonym przez Echeburua i współpracowników w Hiszpanii, stosującymi kryteria DSM-IV-TR dla uzależnienia od alkoholu, stwierdzono, że 44% alkoholików i 21,7% próby psychiatrycznej (w porównaniu z 6,8% próbki normatywnej) miało co najmniej jedno współwystępujące zaburzenie osobowości.  Najczęściej wśród alkoholików występowały zaburzenia osobowości typu obsesyjno-kompulsywnego (12%), a następnie zaburzenie antyspołeczne, paranoiczne i zależne (po 7%). W Niemczech natomiast Preuss i inni przeprowadzili badania nad częstością występowania diagnoz Osi II w próbie ponad tysiąca hospitalizowanych osób uzależnionych od alkoholu z trzech ośrodków leczenia uzależnień. Prawie 60% całkowitej próby miało co najmniej jedno zaburzenie osobowości. Najczęściej występujące było zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenie osobowości z pogranicza, osobowość narcystyczna i paranoiczna. Kobiety częściej cierpiały z powodu borderline, natomiast mężczyźni częściej niż kobiety diagnozowani byli jako osoby z zaburzeniem osobowości typu antyspołecznego i narcystycznego.

Współzachorowanie i co dalej?

W związku z wynikami badań, większość literatury poświęcona była zaburzeniom osobowości w wiązce B. Dlatego też dostępnych jest niewiele danych dotyczących innych zaburzeń osobowości Rounsaville i in. w swoich badaniach argumentują, że antyspołeczne zaburzenie osobowości jest związane z nawrotem alkoholizmu, podczas gdy zaburzenie osobowości z pogranicza wiąże się z poprawą leczenia. Morgenstern i in. donoszą, że alkoholicy z antyspołecznym, BPD lub paranoicznym zaburzeniem osobowości mieli ostrzejsze objawy problemów związanych z piciem alkoholu lub innymi narkotykami. Jednak tylko zaburzenie osobowości z pogranicza lub paranoiczne było istotnie związane z większym zaburzeniem psychicznym. Również w badaniach przeprowadzonych przez Duńczyków alkoholicy z patologią osobowości mieli znacznie więcej problemów psychospołecznych w niemal wszystkich obszarach objętych skalą wskaźnika nasilenia uzależnienia. Alkoholicy z zaburzeniami osobowości z wiązki B byli znacznie młodsi na początku nadużywania alkoholu i wykazywali bardziej agresywne zachowania. Jeśli chodzi o zachowania samobójcze wśród alkoholików, Preuss i in. stwierdzili, że osoby z zaburzeniami osobowości jakiegokolwiek rodzaju miały wyższy wskaźnik historii prób samobójczych i częściej zgłaszały epizody depresyjne; również zachowania samobójcze występowały częściej u osób z pogranicza i alkoholików żyjących samotnie.

Leczenie zaburzeń związanych z używaniem alkoholu składa się z kombinacji interwencji psychoterapeutycznych, farmakologicznych i psychospołecznych. Chociaż farmakoterapia pełni coraz większą rolę w leczeniu uzależnienia od alkoholu, istnieje ograniczona liczba badań dotyczących uzależnienia od alkoholu ze współistniejącą patologią osi II. Jedno z takich badań przeprowadzonych przez Ralevskiego i współpracowników oceniło wpływ patologii osobowości na spożywanie alkoholu: 254 pacjentom z uzależnieniem od alkoholu podawano łącznie naltrekson i disulfiram. Osoby ze współistniejącym zaburzeniem osobowości nie mieli gorszej odpowiedzi na leczenie w porównaniu z grupą kontrolną, którą stanowili pacjenci bez zaburzeń osobowości.

W poszukiwaniu skutecznego rozwiązania

Psychoterapia jest podstawowym podejściem terapeutycznym zarówno do problemów związanych z alkoholem, jak i zaburzeń osobowości. Spośród różnych podejść i technik terapeutycznych tylko dwie techniki psychoterapeutyczne były systematycznie oceniane jako przynoszące największe korzyści pacjentom w przypadkach współwystępowania nadużywania substancji z zaburzeniami osobowości: terapia schematów i terapia dialektyczno-behawioralna.

Terapia schematów w przypadku osób uzależnionych to cykl indywidualnych 24 tygodniowych spotkań. Składa się na nie zestaw profilaktycznych metod zapobiegania nawrotom i umiejętności radzenia sobie oraz technik opartych na schemacie dla schematów nieprzystosowanych i stylów radzenia sobie ze stresem; interwencje te koncentrują się w szczególności na uzależniających zachowaniach i objawach zaburzeń osobowości. Skuteczność terapii schematów jest znana w przypadku osób uzależnionych od narkotyków. Skuteczność w przypadku osób uzależnionych od alkoholu nie jest do końca udokumentowana. Terapia schematów, która jest skuteczna również opiera się na nauce umiejętności, nie jest to sama rozmowa!

Terapia dialektyczno-behawioralna dla osób uzależnionych w badaniach trwa 12 miesięcy, w praktyce często dłużej (do 24). Obejmuje cotygodniowe spotkania indywidualne i grupowe. Jak podkreśla wielu badaczy na podstawie wyników badań, DBT dla osób uzależnionych w porównaniu z innymi kompleksowymi terapiami, ma znacząco większą skuteczność. Ma również więcej badań wysokiej jakości niż terapia schematów. Niektóre badania sugerują, że wysoce usystematyzowany program leczenia podczas hospitalizacji oparty na technikach poznawczych jest zalecany dla alkoholików z zaburzeniem antyspołecznym, podczas gdy dialektyczna terapia behawioralna jest zalecana do leczenia współistniejącego borderline, natomiast najnowsze badania pokazują skuteczność DBT również w przypadku systemów penitencjarnych, czyli tam gdzie duża część osób cierpi z powodu zaburzenia osobowości antyspołecznej.

na podstawie: Comorbidity of Personality Disorders with Alcohol Abuse; E. Mellos, I. Liappas, T. Paparrigopoulos