Impulsywność i Borderline

Czym jest Impulsywność?

Impulsywność to kryterium diagnostyczne borderline, występuje również w innych zaburzeniach osobowości oraz ADHD, uzależnieniach, czym tak naprawdę jest?
Impulsywność jest konstruktem wielopłaszczyznowym, co oznacza, że obejmuje i wpływa na wiele aspektów funkcjonowania. Przysparza badaczom wielu trudności, jeśli chodzi o jej precyzyjne zdefiniowanie.
Według DSM-V trudności w zakresie kontroli impulsów są jednym z podstawowych objawów charakterystycznych dla zaburzeń osobowości.

Impulsywność szybkie decyzje

Impulsywność bywa jednak uważana także za naturalny element osobowości prawidłowo funkcjonujących osób, nie cierpiących na żadne schorzenia natury psychicznej. Według Dickmana (1985), w niektórych sytuacjach życiowych wysoki poziom impulsywności może być korzystny np. w przypadku, gdy jest mało czasu na podjęcie decyzji, osoby bardziej impulsywne reagują z większą precyzją.
Czym jest więc impulsywność i jaki zakres obejmuje to pojęcie? Jak to w psychologii bywa, definicji jest wiele i nie ma w tej kwestii pełnej zgodności wśród naukowców. Żeby zrozumieć czym faktycznie jest, a czym nie jest impulsywność oraz jakie konsekwencje niesie za sobą bycie “osobą impulsywną”, na początek przyjrzymy się różnym jej definicjom.

Jak definiować impulsywność?

Część modeli zakłada, że wysoki poziom impulsywności może być zarówno cechą osobowości (czyli czymś względnie stałym, co definiuje nasz sposób funkcjonowania w większości sytuacji) jak i stanem emocjonalnym, który ujawnia się na przykład w następstwie silnego stresu lub nadużywania substancji psychoaktywnych.

Odraczanie Gratyfikacji

W podejściu behawioralnym do zjawiska impulsywności, uważa się, że osoby impulsywne nie są w stanie odroczyć gratyfikacji, to znaczy, że mają one tendencję np. do wybierania mniejszych, ale natychmiastowych nagród zamiast większych, które wiążą się jednak z dłuższym czasem oczekiwania. Eksperymentalne modele impulsywności wykazały, że zarówno karanie, jak i nagradzanie pewnych zachowań nie zmniejsza częstotliwości ich występowania wśród osób z wysokim nasileniem tej cechy. Może to oznaczać, że uczenie się nowych zachowań w przypadku osób z wysokim nasileniem impulsywności jest w pewnym stopniu zaburzone.

Nieprzewidywanie Konsekwencji

Podejście poznawcze z kolei traktuje impulsywność jako wyuczone zachowanie, które ma na celu jak najszybsze osiągnięcie gratyfikacji. Można powiedzieć, że w tym ujęciu, jest to impulsywne podejmowanie decyzji, pod wpływem chwili, bez oglądania się na konsekwencje. Badacze reprezentujący to podejście doszli do wniosku, że pacjenci mający trudności z koncentracją uwagi i pamięcią krótkotrwałą, charakteryzują się większą skłonnością do zachowań impulsywnych. Zaburzenie w zakresie tych funkcji neuropsychologicznych, może częściowo wyjaśniać niezdolność do prawidłowej oceny teraźniejszych i przyszłych konsekwencji zachowania zarówno dla siebie samego jak i otoczenia. Z kolei, z perspektywy społecznej, impulsywność, jest postrzegana jako efekt tego, czego nauczyliśmy się w naszym środowisku rodzinnym: „natychmiast reagować, aby uzyskać to, co jest pożądane do zaspokojenia”. Często ma wpływ ona nie tylko na impulsywną jednostkę, ale także na jej otoczenie.

Konsekwencje, Nieplanowanie, Natychmiastowa Nagroda

Jedną z najpełniejszych definicji, obejmujących wiele aspektów zjawiska impulsywności, wydaje się być ta stworzona przez Moellera i wsp. (2001). Opierała się ona na wnioskach wynikających z modeli biologicznych, powstałych dzięki zadaniom wykorzystywanym w laboratoriach, służącym do eksperymentalnego pomiaru impulsywności. Były to trzy różne rodzaje zadań: zadania w których sprawdzano wytrwałość w powtarzaniu działania, które jest karane lub nie jest nagradzane, zadania polegające na możliwości wyboru niewielkiej natychmiastowej nagrody vs dużej odroczonej oraz zadania sprawdzające zdolność do wstrzymania się od odpowiedzi, czyli odroczenia reakcji. Poszukując złotego środka, który pozwoliłby uporządkować definicyjny zamęt, dzięki powyższym eksperymentom, badacze Ci wyodrębnili kilka czynników, które ich zdaniem powinny znaleźć się w każdej koncepcji impulsywności:

mała wrażliwość na możliwe negatywne konsekwencje własnych zachowań (może to wynikać z działania jeszcze przed dokładnym przeanalizowaniem, tego co się dzieje)
gwałtowne, niezaplanowane reakcje, rozpoczynające się przed zakończeniem analizy bodźca zewnętrznego (czyli działanie, jeszcze zanim zdążymy ocenić co się tak naprawdę dzieje, jakie mamy możliwości działania i czego lepiej w danej sytuacji unikać)
nieuwzględnianie długoterminowych konsekwencji działań (może się przejawiać np. w preferowaniu małych nagród, które są na już, szybkim podejmowaniu decyzji, które długoterminowo są nieatrakcyjne).

Nuda, szukanie doznań, brak planowania

Whiteside i Lynam (2007) z kolei wyjaśnili wielopłaszczyznowy charakter impulsywności, identyfikując jej pięć odrębnych składników, związanych z zachowaniem impulsywnym:

negatywna pilność (tendencja do działania impulsywnego, kiedy osoba doświadcza negatywnych emocji),
brak planowania (brak refleksji nad konsekwencjami swojego działania, przed zaangażowaniem się w nie),
brak wytrwałości (oznacza niemożność skupienia się lub kontynuowania zadania w przypadku, gdy jest ono nudne lub trudne),
poszukiwanie doznań (jest to otwartość na nowe doświadczenia, tendencja do cieszenia się i realizowania ekscytujących zadań)
pozytywna pilność (odnosi się do tendencji do szybkiego reagowania i działania w przypadku bardzo pozytywnego nastroju).

Niekorzystne, Impulsywne Zachowania

Uważa się, że pięć składników impulsywności wymienionych powyżej odpowiada za różne formy impulsywnych lub dezadaptacyjnych zachowań. Na przykład poszukiwanie doznań jest związane z angażowaniem się w mocno stymulujące zachowania niosące za sobą pewne ryzyko np. skok na bungee czy hazard. Brak wytrwałości jest związany z trudnościami z utrzymaniem uwagi np. na zajęciach w szkole. Pozytywna i negatywna pilność jest według wielu badaczy związana z największą liczbą dezadaptacyjnych zachowań takich jak: zachowania agresywne, próby samobójcze, picie problemowe, ryzykowne zachowania seksualne, nadużywanie narkotyków.

Impulsywność i Zaburzenie Borderline

Model stworzony przez tych naukowców jest szeroko wykorzystywany przez badaczy zainteresowanych poznaniem zależności pomiędzy impulsywnością a różnymi objawami BPD.
W jednym z badań dowiedziono na przykład, że w grupie pacjentów z BPD w porównaniu z grupą kontrolną występuje podwyższony poziom negatywnej pilności, braku wytrwałości i poszukiwania doznań. W innym badaniu z kolei Tragessor i Robinson (2009) zauważyli, że wyższe nasilenie negatywnej pilności i braku wytrwałości jest związane z wyższym poziomem niestabilności emocjonalnej, występowaniem większej liczby negatywnych relacji interpersonalnych oraz częstszymi samouszkodzeniami. Dodatkowo częstsze samouszkodzenia były związane również z wyższym nasileniem braku planowania oraz poszukiwania doznań.

Niewątpliwą zaletą tego modelu oraz prowadzonych obecnie w jego ramach badań, jest możliwość głębszego poznania zależności pomiędzy impulsywnością a BPD. Co więcej wiedza uzyskana z tych badań daje możliwość i szansę na przygotowywanie bardziej dostosowanych i ukierunkowanych interwencji psychoterapeutycznych na konkretne utrudniające funkcjonowanie aspekty impulsywności.

Impulsywność a zaburzenia psychiczne

Podwyższona impulsywność została stwierdzona w populacjach klinicznych cierpiących na różne zaburzenia psychiczne, takie jak np. nadużywanie substancji psychoaktywnych, uzależnienia behawioralne, w tym patologiczny hazard i zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD), choroba afektywna dwubiegunowa, oraz przede wszystkim zaburzenia osobowości. W przypadku związku uzależnień z impulsywnością, wydaje się, że kluczową rolę odgrywa zarówno niezdolność do odroczenia gratyfikacji jak i brak możliwości oceny konsekwencji własnych działań. Jak już wiemy są to zasadnicze cechy impulsywności, ale także są one jednymi z objawów uzależnienia.

Impulsywność i Zaburzenia Osobowości

Impulsywność jest uważana za jeden z mechanizmów łączących zaburzenia osobowości i występujące w ich przebiegu zachowania, takie jak samouszkodzenia czy zachowania agresywne. Dotychczas przeprowadzone badania nad impulsywnością i zaburzeniami osobowości skupiały się głównie na borderline i antyspołecznym zaburzeniu osobowości. W jednym z badań Fossati i wsp. (2007) stwierdzili, że impulsywność jest związana z występowaniem cech zaburzeń osobowości antyspołecznej i borderline, natomiast u osób impulsywnych rzadziej występowały cechy zaburzeń osobowości obsesyjno – kompulsyjnej. Ponadto impulsywność nie okazała się być związana z histrionicznym i narcystycznym zaburzeniem osobowości.

Impulsywność kryterium diagnostyczne Borderline

Zarówno impulsywność jak i dysregulacja emocji są wymieniane jako główne objawy BPD. Jako typowe objawy impulsywności u osób z BPD wymienia się: nadużywanie substancji, hazard, niebezpieczną jazdę, ryzykowne zachowania seksualne, nagłe kończenie relacji, samouszkodzenia. Badacze zauważają, że takie zachowania impulsywne występują u osób z BPD, głównie pod wpływem stresu emocjonalnego.

Impulsywność jest więc tutaj raczej konsekwencją nieprawidłowego funkcjonowania mechanizmów regulacji emocji lub efektem dysregulacji emocji niż główną cechą charakterystyczną dla tego zaburzenia. Natomiast dysregulacja emocji oraz impulsywność pozwalała na przewidywanie NSSI („Nonsuicidal self-injury – nie samobójcze samouszkodzenie) nie tylko w przypadku osób z zaburzeniami osobowości borderline, ale także w populacji ogólnej.

Impulsywność i co dalej?

Pomimo licznych dowodów naukowych potwierdzających współwystępowanie BPD z impulsywnością, przeprowadzono jeszcze stosunkowo niewiele badań w celu oceny skuteczności interwencji psychologicznych mających na celu zmniejszenie jej nasilenia. Wśród dostępnych podejść psychoterapeutycznych do BPD, obecnie wskazuje się, że trening uważności może być szczególnie skuteczny i pomocny w obniżaniu nasilenia impulsywności. Trening uważności jest jednym z podstawowych modułów terapii Dialektyczno- Behawioralnej (DBT), która jest obecnie uważana za najlepiej udowodnioną i najskuteczniejszą metodę leczenia BPD.

Uważność jako antidotum

Celem praktyki uważności jest osiągnięcie stanu uczestnictwa ze świadomością, bycie tu i teraz. Przeciwieństwem jest uczestnictwo bez świadomości, które jest charakterystyczne dla zachowań impulsywnych. Poprzez praktykę uważności, uczestnicy uczą się obserwować i zauważać swoje doświadczenia, bez reagowania na nie w impulsywny sposób. W praktyce uważności zachęca się do rozróżniania „odpowiadania” na zdarzenie i „reagowania” na nie; podczas gdy reakcja na wydarzenia oznacza bycie porwanym przez chęć działania, odpowiedź na wydarzenie wymaga zdolności do priorytetowego traktowania celów długoterminowych w stosunku do celów krótkoterminowych. Możliwość takiego działania może zwiększyć samokontrolę, ułatwić bardziej elastyczne reakcje na wydarzenia, a także poprawić zdolność opóźniania natychmiastowej gratyfikacji.

Trening Uważności pomaga odraczać gratyfikację

Wyniki badań sugerują, że trening uważności ma wpływ na niektóre, ale nie wszystkie aspekty impulsywności. Uczestnicy grupy treningowej uważności poprawiali swoją zdolność do odraczania gratyfikacji, co jest klinicznie istotnym odkryciem, biorąc pod uwagę, że niska tolerancja na opóźnione nagrody jest ściśle związana z zachowaniami takimi jak samouszkodzenia czy nadużywanie substancji u pacjentów z BPD.

Mądry Umysł – Konsekwencje

Praktyka uważności wydaje się również zmniejszać częstotliwość reakcji natychmiastowych – działań pod wpływem nastroju i impulsów. Jest to zgodne z aktywacją Mądrego Umysłu, stanu psychicznego, w którym długoterminowe konsekwencje zachowań są traktowane priorytetowo.

Impulsywność i terapia

Wracając do teorii Whiteside’a i Lynama oraz jej użyteczności w projektowaniu interwencji terapeutycznych warto wspomnieć, że na jej podstawie opracowano zalecenia terapeutyczne, ukierunkowane bezpośrednio na każdy z pięciu składników impulsywności:

negatywna pilność – regulacja emocji, tolerancja na stres, skuteczność interpersonalna, ćwiczenie uważności, medytacja, efektywna komunikacja uczuć, identyfikacja zdarzeń i czynników wywołujących reaktywność interpersonalną i nauka alternatywnych możliwości działań.
pozytywna pilność – nauka adaptacyjnych technik cieszenia się z sukcesów i pozytywnego nastroju, alternatywnych, bezpiecznych sposobów świętowania (w DBT to regulacja emocji)
poszukiwanie doznań – poszukiwanie z pacjentem bezpiecznych możliwości stymulacji, uczestniczenie, planowanie przyjemnych czynności-w DBT to regulacja emocji.
brak wytrwałości – leki stymulujące plus terapia poznawczo-behawioralna; nauka pomiaru rozpiętości uwagi i opóźniania jej rozpraszania, modyfikacji otoczenia, nauka technik zmniejszania prokrastynacji,
brak planowania; nauka planowania kroków niezbędnych do wykonania zadania, przewidywania konsekwencji różnych działań (rozwiązywanie problemów, plusy i minusy)

Literatura:
Soler, J., Elices, M., Pascual, J. C., Martín-Blanco, A., Feliu-Soler, A., Carmona, C., Portella, M. (2016). Effects of mindfulness training on different components of impulsivity in borderline personality disorder: results from a pilot randomized study. Borderline personality disorder and emotion dysregulation, 3(1), 1.
Peters, E. M., Baetz, M., Marwaha, S., Balbuena, L., Bowen, R. (2016). Affective instability and impulsivity predict nonsuicidal self-injury in the general population: a longitudinal analysis. Borderline personality disorder and emotion dysregulation, 3(1), 17.
Fossati, A., Gratz, K. L., Maffei, C., Borroni, S. (2014). Impulsivity dimensions, emotion dysregulation, and borderline personality disorder features among Italian nonclinical adolescents. Borderline personality disorder and emotion dysregulation, 1(1), 5.
Mann, F. D., Engelhardt, L., Briley, D. A., Grotzinger, A. D., Patterson, M. W., Tackett, J. L., … Harden, K. P. (2017). Sensation seeking and impulsive traits as personality endophenotypes for antisocial behavior: Evidence from two independent samples. Personality and Individual Differences, 105, 30–39.
Turner, D., Sebastian, A., Tüscher, O. (2017). Impulsivity and Cluster B Personality Disorders. Current Psychiatry Reports, 19(3).
Jakubczyk, A., Wojnar M. (2009). Impulsywność–definicje, teorie, modele. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 18.4: 349-356.
Tragesser, S. L., Robinson, R. J. (2009). The Role of Affective Instability and UPPS Impulsivity in Borderline Personality Disorder Features. Journal of Personality Disorders, 23(4), 370–383.