Stygmatyzacja Pacjentów Borderline w Służbie Zdrowia

Wydaje mi się, że mam BPD, ale nie jestem pewny/pewna – chcę dowiedzieć się, co mi jest i jak mogę sobie pomóc.

Mam diagnozę borderline i co dalej?

Takie dylematy bardzo często dotykają osoby, które cierpią na BPD.

W przypadku BPD poszukiwanie odpowiedniej i przede wszystkim skutecznej formy pomocy, utrudnia pokutujące także w gronie psychologów i psychoterapeutów przekonanie, że osoby z zaburzeniami osobowości borderline to „przypadki ekstremalne”, że „niewiele jest tu miejsca na leczenie”, że „osoby te po prostu nie chcą zmian, a tylko poszukują uwagi”. Takie podejście specjalistów, jest bez wątpienia bardzo krzywdzące i może utrudniać drogę do znalezienia fachowej pomocy.

Stygmatyzacja borderline

BPD jest uważane za jedno z najbardziej stygmatyzowanych zaburzeń psychicznych. Klinicyści postrzegają tą grupę pacjentów jako manipulujących i trudnych. Są oni opisywani przez nich jako „nieuleczalni” lub „udający chorych”. Badania naukowe natomiast wskazują na coś zupełnie przeciwnego – jeśli pacjenci ci mają dostęp i korzystają z terapii opartych na dowodach naukowych takich jak na przykład terapia Dialektyczno-Behawioralna (DBT), mają bardzo duże szanse na wyzdrowienie. Co więcej, rokowanie w przypadku BPD jest lepsze niż w przypadku większości zaburzeń osobowości, schizofrenii oraz choroby afektywnej dwubiegunowej.

Stereotypy wpływają na terapię

Jak wskazują wyniki badań, stereotypy powstałe wokół zaburzenia osobowości borderline mogą wywierać wpływ na, to w jaki sposób specjalista będzie postrzegał pacjenta, jeszcze zanim ten w ogóle zdąży powiedzieć coś o sobie. Negatywne przekonania na temat tej grupy pacjentów mogą być źródłem stygmatyzacji, dyskryminacji, „wypadania” z terapii oraz wielu innych negatywnych konsekwencji. Stygmatyzacja związana z BPD może wpływać również na postrzeganie zachowania pacjentów jako celowego, kontrolowanego lub jako manipulacja i odrzucanie pomocy. U terapeutów mogą ujawniać się reakcje, takie jak np. dystansowanie się. Kto chciałby być postrzegany i traktowany w taki sposób? Myślę, że nikt, a tym bardziej pacjent szukający pomocy u profesjonalisty, gdzie z założenia powinien czuć się nieoceniany i bezpieczny. Pacjenci z BPD są szczególnie wrażliwi na odrzucenie, dlatego takie reakcje w stosunku do nich mogą wiązać się z naprawdę poważnymi konsekwencjami takimi jak całkowite wycofanie się z leczenia i poszukiwania pomocy czy samouszkodzenia.

Etykieta BPD zmienia zachowanie pracowników służby zdrowia

Gallop, Lancee i Garfinkel w swoich badaniach z 1989 roku odkryli, że etykieta BPD wystarczy, aby zmienić w znaczący sposób zachowanie pracowników służby zdrowia. Naukowcy ci porównali reakcje pielęgniarek na pacjentów z BPD i schizofrenią. Okazało się, że znaczna część pielęgniarek ma większą skłonność do umniejszania lub zaprzeczania prawdziwości wypowiedzi pacjentów z BPD. Gallop i wsp., zakładają, że zachowanie pielęgniarek może stanowić obronę przed takimi uczuciami jak bezradność, gniew i frustracja. Podobne badania dostarczające dowodów na związek stygmatyzacji i emocjonalnych reakcji terapeutów przeprowadzili Fraser i Gallop. Przebadali oni pielęgniarki psychiatryczne pod kątem ich przekonań na temat pacjentów z różnymi diagnozami, uczestniczących w psychoterapii grupowej. Okazało się, że pielęgniarki były najmniej empatyczne wobec pacjentów z BPD. Dodatkowo, osoby z BPD wzbudziły u pielęgniarek więcej negatywnych uczuć niż inni pacjenci. Takie zachowania i odczucia mogą wynikać zarówno ze stereotypów jak i niewiedzy personelu medycznego na temat specyfiki tego zaburzenia. Może to być również wynikiem odczuwania bardzo silnych negatywnych emocji i poczucia bezradności w związku z zachowaniami pacjentów.

Potrzebny Specjalista!

Z jednej strony trudności jakie mają osoby z BPD w kontaktach interpersonalnych, z drugiej bardzo wysoki poziom stygmatyzacji tej grupy pacjentów w grupie terapeutów, mogą w znacznym stopniu uniemożliwiać uzyskanie fachowej pomocy. Gunderson, Frank, Ronnington i Wachter w swoim raporcie dotyczącym leczenia BPD, zauważyli, że pacjenci ci zwykle kończą leczenie w ciągu pierwszych trzech miesięcy, a także korzystają z wielu usług i licznych terapeutów. Bender i wsp. stwierdzili także, że w porównaniu z innymi zaburzeniami osobowości i dużą depresją, osoby z BPD wypróbowują znacznie więcej różnych nurtów terapeutycznych. Skalę problemu zobrazować mogą wyniki badań, które wskazują, że wskaźniki rezygnacji z terapii w grupie pacjentów z BPD, wahają się w przedziale od 24 do 58%. Potocznie uważa się, że to specyfika pacjentów z BPD wpływa na częste zmienianie terapeutów czy „wypadanie z terapii”. Okazuje się jednak, że dużą rolę może odgrywać tutaj stygmatyzacja, która często w sposób niezamierzony wpływa na zachowanie terapeutów.

Samospełniające się proroctwo?

W psychologii istnieje zjawisko nazywane samospełniającym się proroctwem. Polega ono na tym, że określone oczekiwania w stosunku do pewnych zachowań lub zdarzeń wpływają na te zachowania lub zdarzenia w sposób, który powoduje spełnienie tych oczekiwań. Stygmatyzacja pacjentów z BPD, może odgrywać rolę w przebiegu psychoterapii, między innymi wpływając na terapeutę w ten sposób, że będzie miał on negatywne oczekiwania, co do przebiegu i efektów leczenia. Reakcje terapeuty na pacjenta wywołane przez stygmatyzujące przekonania, mogą wywołać takie zachowania u pacjentów, które potwierdzają istniejące wcześniej stygmatyzujące pojęcia dotyczące BPD. Na przykład oczekiwanie terapeuty, że konkretny przypadek będzie trudny, może prowadzić do przekonania, że pacjent manipuluje. Terapeuta może wycofać się emocjonalnie, aby uniknąć poczucia manipulacji i interpretować zachowanie jako będące pod kontrolą pacjenta. Nieumyślnie ta postawa może zaostrzyć zachowania autodestrukcyjne; brak reakcji terapeuty lub dystansowanie się w relacji mogą uaktywnić samokrytyczne tendencje pacjenta.
Marsha Linehan mówi swoim pacjentom, żeby nie przyznawali się do swojego zaburzenia jeśli trafią do szpitala, jak widać ta stygmatyzacja nie wydarza się tylko w Polsce.

Pozytywna relacja terapeutyczna

W przypadku pacjentów z BPD pozytywna relacja terapeutyczna często rozwija się powoli i jest wymagająca, jeśli chodzi o jej utrzymanie. Wynika to po części z objawów takich jak dysregulacja emocji, impulsywność i trudności w relacjach interpersonalnych, które są charakterystyczne dla zaburzenia osobowości borderline. U terapeutów pracujących z tą grupą pacjentów mogą występować w odpowiedzi na zachowania pacjenta, bardzo intensywne emocje, które mogą łatwo stać się zachowaniami przeszkadzającymi w terapii. W jednym z badań wykazano, że osoby z BPD wykazują większą reaktywność emocjonalną i fizjologiczną na stresory odrzucenia społecznego. Inne badania sugerują, że osoby z BPD są biologicznie predysponowane do doświadczania intensywnych emocji i uporczywego poczucia zagrożenia, które mają negatywne konsekwencje dla rozwoju pozytywnej relacji terapeutycznej.

Wyzwania w diagnozie BPD

Postawienie prawidłowej diagnozy może być utrudnione nie tylko przez zjawisko stygmatyzacji tej grupy pacjentów, ale również złożony obraz kliniczny samego zaburzenia. Właściwa diagnoza BPD jest kluczowa – osoby z nierozpoznaną prawidłowo BPD, bardzo często leczone są na depresję, chorobę afektywną dwubiegunową (Ruggero, 2010) lub zaburzenia lękowe, które wydają się być w ich przypadku oporne na leczenie. Podczas gdy faktyczną przyczyną braku skuteczności jest niedostosowanie metody terapii wynikające z błędnej diagnozy.

Prawidłowa diagnoza tylko SCID!

Dodatkowo, ważne jest, aby diagnostyka przeprowadzana była w sposób zgodny z aktualną wiedzą naukową. W kilku badaniach okazało się, że zgodność pomiędzy wywiadami ustrukturalizowanymi (takimi jak np. SCID), służącymi do diagnozy zaburzeń osobowości, a diagnozami klinicystów (czyli swobodnym wywiadem-rozmową) była bardzo niska. Naukowcy stwierdzili również, że bardziej prawdopodobne jest postawienie poprawnej diagnozy, gdy wykorzystany zostanie wywiad ustrukturalizowany -czyli SCID! Oznacza to, że nie stosowanie przez diagnostów metod przygotowanych i sprawdzonych pod kątem diagnozy zaburzeń osobowości prowadzi do zmniejszenia ich rozpoznawalności i błędnych diagnoz! Problem znany jest od dawna, a jednak część klinicystów nadal wzbrania się przed stosowaniem wywiadów ustrukturalizowanych (Zimmerman, 1999).

Dla pacjenta może to oznaczać, że albo zostaje bez diagnozy, nie wiedząc co ma zrobić dalej z trudnościami, które odczuwa i chodzi od gabinetu do gabinetu bezskutecznie poszukując pomocy, albo otrzymuje błędną diagnozę, która nie pozwala na dobór odpowiedniej, skutecznej metody leczenia.

Do czego może doprowadzić stygmatyzacja osób z BPD?

Stygmatyzacja tej grupy pacjentów jest problematyczna nie tylko dla terapeutów, którzy powinni być szczególnie uważni i świadomi istnienia związanych z nią zagrożeń. Może mieć ona również znaczące konsekwencje dla pacjentów poszukujących pomocy, którzy mają diagnozę BPD lub dopiero szukają wyjaśnienia dla tego co im dolega; częste zmiany terapeutów, chodzenie od gabinetu do gabinetu w poszukiwaniu takiego terapeuty, który zapewni to co powinno być zapewnione każdemu pacjentowi przychodzącemu na terapię: poczucie bezpieczeństwa, akceptacji i poszanowania. Dodatkowo istnieje ryzyko postawienia złej diagnozy- terapeuta może nie dostrzegać objawów pacjenta lub nie łączyć ich w jedną całość.

Jak zmniejszać stygmatyzację zaburzeń psychicznych?

Literatura:
Aviram, R. B., Brodsky, B. S., Stanley, B. (2006). Borderline Personality Disorder, Stigma,
and Treatment Implications. Harvard Review of Psychiatry, 14(5), 249–256.
McMain, S. F., Boritz, T. Z., Leybman, M. J. (2015). Common strategies for cultivating a positive therapy relationship in the treatment of borderline personality disorder. Journal of Psychotherapy Integration, 25(1), 20–29.
Comtois, K. A., Carmel, A. (2014). Borderline Personality Disorder and High Utilization of Inpatient Psychiatric Hospitalization: Concordance Between Research and Clinical Diagnosis. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 43(2), 272–280.
Sulzer, S. H., Muenchow, E., Potvin, A., Harris, J., Gigot, G. (2015). Improving patient- centered communication of the borderline personality disorder diagnosis. Journal of Mental Health, 25(1), 5–9.
Ruggero, Camilo J, Mark Zimmerman, Iwona Chelminski, and Diane Young. 2010. ‘Borderline Personality Disorder and the Misdiagnosis of Bipolar Disorder’, Journal of Psychiatric Research, 44.6: 405–8
Zimmerman, Mark, and Jill I Mattia. 1999. ‘Differences Between Clinical and Research Practices in Diagnosing Borderline Personality Disorder’, American Journal of Psychiatry, 156.10 (American Psychiatric Publishing): 1570–74 <http://dx.doi.org/10.1176/ajp.156.10.1570>
Paris J. (2020) Unmet Needs in the Treatment of Personality Disorders. In: Pompili M., McIntyre R., Fiorillo A., Sartorius N. (eds) New Directions in Psychiatry. Springer, Cham
Craig, R. J. (2012). Assessing Personality and Psychopathology With Interviews. Handbook of Psychology, Second Edition. doi:10.1002/9781118133880.hop210021