Borderline, trudne problemy

Zaburzenie osobowości z pogranicza (BPD) jest ciężkim zaburzeniem psychicznym, charakteryzującym się uporczywą dysregulacją emocji, kontroli impulsów, relacji interpersonalnych oraz niestabilnym obrazem siebie.
By zdiagnozować BPD należy spełniać 5 z 9 kryteriów diagnostycznych wg. klasyfikacji DSM-V, ICD-10.
Należy pamiętać, że kryteria muszą być spełnione w różnych kontekstach a nie np. w przebiegu innego zaburzenia psychicznego, dajmy na to depresji. Czy tylko w jednej relacji, czy jednym wyłącznie kontekście. Objawy muszą generować duże cierpienie, bez żadnych wątpliwości (na dniach opublikujemy wyczerpujący artykuł na temat tego zaburzenia i szczegółowo ujmiemy w nim objawy).
Od jakiegoś czasu obserwuje się, że BPD cieszy się większym zainteresowaniem naukowców, klinicystów oraz, że sam termin staje się być powszechnie znany. Jest tak głównie dlatego, że wiąże się z wysokim ryzykiem samobójstwa, licznymi hospitalizacjami, poważnym upośledzeniem funkcjonowania psychospołecznego oraz wysokich kosztów społeczno-ekonomicznych.

Diagnoza Nastolatków: Kontrowersje

Pomimo zgody badaczy co do tego, że zaburzenia osobowości mają swoje korzenie w dzieciństwie oraz nastoletniości to diagnozowanie nastolatków czy o zgrozo, dzieci (!) budzi wiele kontrowersji. W badaniach Laurenssen (2013) mimo że prawie 60% psychologów uważało, że można diagnozować borderline w nastoletniości to tylko 8.7% diagnozowało je faktycznie i tylko 6.5% mogło zaoferować adekwatne, specjalistyczne leczenie – mówimy tu o Holandii!
Z psychiatrami jest jeszcze weselej. Podczas konferencji (Griffiths, 2011), spośród 52 psychiatrów dziecięcych zadeklarowało, że diagnoza borderline jest ważna w przypadku:

dorosłych (82% spośród nich, około 43 psychiatrów)
nastolatków (37%, około 19 lekarzy)
dzieci (2%, czyli jeden lekarz)

Diagnoza Nastolatków: Mity

A dlaczego? Bo jak twierdzą:

diagnoza BPD w nastoletniości nie jest wiarygodna, nie ma odpowiednich narzędzi;
objawy BPD takie jak: niestabilność emocjonalna, zaburzony obraz siebie, są normalne w okresie dojrzewania (nie są!)
osobowość w tym okresie nadal się zmienia, kształtuje (nie będzie to stabilna diagnoza)
symptomy lepiej wyjaśniają zaburzenia z osi I (depresja, zaburzenie afektywne dwubiegunowe)
BPDkojarzy się pejoratywnie, zarówno w opinii publicznej jak i wśród lekarzy, psychologów, terapeutów. Badacze argumentują, że chcą uchronić młodszych pacjentów przed wszechobecną stygmatyzacją, na którą naraża ich diagnoza borderline.

Diagnoza Nastolatków: Fakty

Badania przeprowadzone w ciągu ostatniej dekady zdyskredytowały trzy pierwsze założenia, a rozpowszechnianie aktualnej wiedzy, popartej dowodami naukowymi, walka ze stygmatyzacją może wpłynąć na czwarty 🙂
Jest coraz więcej argumentów popierających diagnozę oraz leczenie BPD w okresie dojrzewania. Myślę, że jest to niezwykle ważna wiadomość, która powinna być znana pracownikom służby zdrowia a także rodzicom i opiekunom osób borykających się z BPD. Miejmy nadzieję, że wyniki badań wpłyną również na klasyfikacje diagnostyczne i w ICD 11 będą jasne wskazania co do wieku możliwej diagnozy ze specyfikacją borderline (bo w ICD 11 będzie się inaczej diagnozować zaburzenia osobowości).

Borderline u Nastolatków: Występowanie

Jeżeli chodzi o dane epidemiologiczne BPD wśród młodzieży, to są one graniczone. No w końcu to nowość. Konserwatywne (bardzo zachowawcze) szacunki występowania tego zaburzenia wśród młodzieży oscylują na poziomie ∼0.9%. Natomiast skumulowane wskaźniki rozpowszechnienia sugerują, że 1.4% 16 latków spełnia kryteria BPD, w wieku 22 lat wskaźnik ten wzrasta do 3.2%. Dane te są więc porównywalne z danymi dotyczącymi rozpowszechnienia BPD wśród osób dorosłych, 1-3%.
Trzeba pamiętać, że BPD jest częstym i niezwykle ważnym zaburzeniem, badania wskazują, że 11% młodych pacjentów ambulatoryjnych oraz 43%-53% na oddziałach to pacjenci cierpiący z powodu zaburzenia osobowości z pogranicza.

Pomimo tego, że stosunek kobiet do mężczyzn w warunkach klinicznych wynosi 3:1, badania wykazują że jest tyle samo kobiet co mężczyzn cierpiących na BPD, podobnie jest u nastolatków.
Powszechnie krążący mit, że więcej kobiet/dziewcząt cierpi z powodu BPD, może wynikać z faktu nierównego rozkładu płci w grupach biorących udział w badaniach klinicznych, stawiania błędnych diagnoz (mężczyznom cześciej niż kobietom jest diagnozowany CHAD, choroba afektywna dwubiegunowa), różnic kulturowych oraz społecznych między kobietami i mężczyznami.

Objawy BPD w nastoletniości

Dane podłużne pokazują wzrost liczby objawów BPD zaraz po okresie osiągnięcia dojrzałości płciowej, osiągający szczytową częstość występowania we wczesnej dorosłości, obniżający się liniowo w kolejnych dekadach życia. Stwierdzono, że stabilność diagnozy BPD jest porównywalna u osób dorosłych jak i nastolatków.

Samouszkodzenia i Tendencje Samobójcze

Młodzi ludzie mają większą skłonność do wykazywania zachowań impulsywnych oraz do samouszkodzeń, co oczywiście naraża ich na ogromne niebezpieczeństwo.
Większość dorosłych pacjentów cierpiących z powodu BPD, spełniających 5. kryterium diagnostyczne BPD wg. DSM-V „nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo samookaleczenia” , deklaruje, że zachowania te mają długą historię, sięgającą lat dziecięcych lub nastoletnich. Wśród nastolatków z BPD zachowania samobójcze oraz samouszkodzenia są najczęściej występującym objawem BPD, z wiekiem wskaźnik ten spada. Nastoletni pacjenci z BPD stanowią 9-33% wszystkich samobójców, natomiast wskaźnik samobójstw w ciągu życia dla BPD szacuje się na poziomie 8%.

Niestety nadal brakuje konkretniejszych danych dotyczących samobójstw wśród młodzieży z BPD, momentu kiedy, w jakim momencie swojego życia, czy przebiegu BPD zaczynają podejmować próby targnięcia się na własne życie.

Zachowania Ryzykowne

Młodzież z BPD w porównaniu z dorosłymi z tą samą diagnozą, częściej angażują się w zachowania ryzykowne. Ma to związek z impulsywnym działaniem w odpowiedzi na awersyjne stany emocjonalne, nie biorąc pod uwagę ewentualnych konsekwencji. Używanie substancji jest poważnym problemem wśród młodzieży z BPD (wyższa częstość występowania w porównaniu z grupą kontrolną, bez BPD) i podobnie jak NSSI jest często stosowane w celu regulacji emocji. Ponad to nastolatki z rozpoznaniem BPD należą do grup wysokiego ryzyka jeżeli chodzi o uprawianie niebezpiecznego seksu – bez zabezpieczenia, z osobami nieznajomymi, promiskuityzm, a co za tym idzie są bardziej narażone na zarażenie się chorobami i infekcjami przenoszonymi drogą płciową. Wyniki badań przeprowadzonych u osób dorosłych z BPD, wykazują że podejmowanie ryzyka seksualnego nasila się gdy współwystępuje problem z używaniem substancji.

Funkcjonowanie i problemy nastolatków z BPD

W porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami, młodzież z BPD cechuje się znacznie upośledzonym funkcjonowaniem, problemami w relacjach interpersonalnych, osiąga słabsze wyniki w nauce. W badaniach klinicznych młodzież z rozpoznaniem BPD wykazuje również znacznie obniżone funkcjonowanie psychospołeczne i jakość życia w porównaniu do dzieci i młodzieży z innymi zaburzeniami psychicznymi.
I mimo tego, że objawy BPD mają tendencję do zmniejszania się wraz z upływem czasu, upośledzenie funkcjonowania na codzień jest stabilniejsze oraz bardziej uciążliwe niż w przypadku ciężkiej depresji. Hipotezę tę potwierdza co prawda jedno badanie, przeprowadzone na młodych osobach, które wykazało że młodzieńcze BPD w wyjątkowy sposób przewiduje gorsze funkcjonowanie aż na dwie dekady do przodu, diagnoza BPD w dorosłości, wyższe ryzyko innych zaburzeń w przyszłości (zażywanie substancji, zaburzenia nastroju), problemy interpersonalne, przewlekły stres oraz obniżoną jakoś życia.

Współwystępowanie innych problemów

Wśród osób dorosłych wskaźnik współwystępowania BPD z innymi zaburzeniami jest niezwykle wysoki, oto niektóre z nich:

60%-80% ciężkie zaburzenia depresyjne w ciągu życia,
70% zaburzenia lękowe,
60% PTSD,
60% zaburzenia odżywiania,
60% nadużywanie substancji,
70% zaburzenia psychotyczne,
30% ADHD.

Badania wykazały, że u nastolatków wskaźniki te mogą być jeszcze wyższe! Prawie wszyscy pacjenci ambulatoryjni oraz 100% pacjentów szpitali miało postawione 2-3 dodatkowe diagnozy. Najczęstszymi współwystępującymi zaburzeniami były: zaburzenia nastroju, zaburzenia jedzenia, zaburzenia dysocjacyjne, PTSD, inne zaburzenia osobowości, nadużywanie substancji.

Wczesna diagnoza=Wczesne leczenie

Podsumowując, zaburzenie osobowości jest poważnym zaburzeniem, a jego wczesna diagnoza oraz podjęcie skutecznego leczenia może uchronić nastolatki przed konsekwencjami zachowań impulsywnych, samouszkodzeń a także przed samobójstwem. Wiemy, że 50% dorosłych z BPD nie spełnia kryteriów zaburzenia po 2 latach terapii, a nastolatków 66-85%.

Wiemy, że największą grupą ryzyka popełnienia samobójstwa stanowią właśnie nastolatki w wieku 15-19 lat. Poza oczywistymi kosztami emocjonalnymi związanymi z kwestią samobójstw, tragedią rodzin a także zaraźliwością samobójstw, należy zwrócić uwagę również na koszty ekonomiczne. To zwykle argumenty $$$ są w stanie przekonać polityków, czy ubezpieczalnie zdrowotne. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych przez Centrum Kontroli i Zapobieganiu Chorobom CDC wykazały, że koszt samobójstwa wynosi średnio 1 795 379 dol., z czego ponad 97% stanowi utrata wydajności jednostki, a pozostałe 3% to koszty związane z leczeniem. Całkowity koszt samobójstw oraz prób samobójczych wynosił 93,5 mld dol.
Weźmy również pod uwagę fakt, ta część populacji niezwykle często korzysta z usług w zakresie zdrowia psychicznego (terapia, leczenie ambulatoryjne, opieka szpitalna) czy pogotowia ratunkowego co generuje ogromne koszty. Dopóki nastolatek nie będzie diagnozowany pod kątem zaburzeń osobowości, by skierować go na odpowiednie leczenie, sytuacja się nie zmieni. Nadal leczenie będzie się opierało na garściach leków albo na braku jakiejkolwiek reakcji kogokolwiek, a w najgorszym razie na różnych wersjach komunikatów: „no weź się ogarnij”

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka BPD u młodzieży są bardzo podobne do tych u osób dorosłych. Jak wiemy z teorii biospołecznej, 50% czynników ryzyka występuje w środowisku w okresie dzieciństwie. Na przykład przemoc (emocjonalna, psychiczna, fizyczna, seksualna, ekonomiczna), zaniedbywanie, separacja lub utrata rodziców. Badania wykazały również, że dzieci, których rodzice mają poważne problemy psychiczne (np. depresja, nadużywanie substancji, osobowość antyspołeczna) są również bardziej narażeni na BPD. Drugie 50% przypada na genetyczny komponent zaburzenia. Póki co nie wiadomo, czy jest dziedziczny (bardzo skąpe badania na małych próbach).

Na co zwrócić uwagę

Większość objawów BPD może być zaobserwowana przez lekarza rodzinnego, pediatrę lub jakiegokolwiek innego pracownika służby zdrowia. Oczywiście, rozpoznanie objawów wymaga ich znajomości, a część z nich wydaje się być bardziej oczywista i łatwiejsza do zidentyfikowania niż inne, np. łatwiej jest zaobserwować w gabinecie lekarskim samouszkodzenia (pamiętajmy, nie wszystkie osoby samouszkadzające się mają BPD i odwrotnie nie każda osoba z BPD dokonuje samouszkodzeń!) niż wybuchy gniewu.

Znaki ostrzegawcze, które mogą wskazywać na możliwą diagnozę BPD u młodzieży

Powtarzające się samouszkodzenia lub próby samobójcze;
impulsywne zachowania związane z podejmowaniem ryzyka (np. upijanie się, nadużywanie substancji, ryzykowne zachowania seksualne);
zmienne nastroje, obniżony nastrój i utrzymujący się lęk, problemy z zachowaniem, objawy zaburzeń uwagi / nadpobudliwości;
częste wybuchy gniewu i destrukcyjne zachowanie, angażowanie się w bójki;
częste problemy interpersonalne, w tym niestabilne relacje;
bardzo niska samoocena, niepewna tożsamość, brak celów w życiu.