Skuteczna behawioralna analiza zachowania i rozwiązań

Jedną z ważniejszych strategii wykorzystywanych w terapii Dialektyczno-Behawioralnej jest Analiza Łańcucha Behawioralnego (Behavioral Chain Analysis).

Emocje zawsze mają powód

Zdarza się Wam myśleć, że wasze zachowanie wynika zupełnie znikąd, że pojawiające się myśli i emocje pojawiają się zupełnie bez żadnego powodu i przyczyny? Łańcuch behawioralny pomaga rozprawić się z tego typu przekonaniami, pomaga również dowiedzieć się i zrozumieć, że w gruncie rzeczy, zarówno emocje, działania, jak i myśli wynikają z pewnych interakcji lub transakcji z otoczeniem i zawsze mają jakąś przyczynę.

Coś ze mną jest nie tak

Strategia ta jest pomocna także w sprawdzaniu poprawności stwierdzeń, takich jak: „angażuje się w problematyczne zachowanie po prostu dlatego, że coś jest ze mną nie tak”. Taka myśl często wywołuje za sobą kolejną: „skoro coś jest ze mną nie tak, i jest to część mnie, to nie da się tego w żaden sposób zmienić”. Możecie sobie pewnie wyobrazić, jak taki sposób myślenia wpływa na motywację do stosowania nowo poznanych umiejętności?

Po co ćwiczyć, starać się, wkładać wysiłek i ciężką pracę, skoro taki/ taka już po prostu jestem i nic nie da się z tym zrobić. Analiza łańcucha behawioralnego pozwala w tym wypadku na zrozumienie różnorodnych doświadczeń wewnętrznych i w rezultacie zmniejszenie nasilenia osądów skierowanych w swoją stronę oraz zwiększenia motywacji do wykorzystywania umiejętności.

Analiza lepsza od krytyki

Najprościej mówiąc, analiza łańcucha behawioralnego jest narzędziem służącym do identyfikowania czynników wywołujących zachowania problematyczne i szukania najbardziej skutecznych rozwiązań w celu pozbycia się lub zapobiegania tym zachowaniom. Analizy te pozwalają zrozumieć zarówno pacjentowi, jak i terapeucie, jakie czynniki wpływają na występowanie zachowań niepożądanych oraz relacji jakie zachodzą pomiędzy różnymi ogniwami (elementami) łańcucha. Analizując co następuje po zachowaniach problemowych, identyfikują, w jaki sposób konsekwencje występujące po zachowaniu mogą wpłynąć na jego ponowne wystąpienie.

Domino zachowań i emocji

Dobrą metaforą analiz behawioralnych stanowi domino. Popchnięcie pierwszego klocka w ściśle ułożonym zestawie powoduje upadek pozostałych. Ta sztuczka działa jednak tylko wtedy, gdy klocki są ustawione wystarczająco blisko siebie. Jeśli różnica jest zbyt duża, następne domino nie upadnie. Analizy łańcuchowe działają w ten sam sposób. Jeśli „ogniwa” w łańcuchu (informacje o tym, co się wydarzyło) nie są wystarczająco blisko siebie w czasie, łańcuch wydarzeń nie będzie miał sensu. Udany łańcuch powinien identyfikować kolejne ogniwa które są na tyle blisko siebie, żeby zrozumieć co doprowadziło finalnie do upadku wszystkich klocków – zachowania niepożądanego.

Po co analizować sytuacje?

Analiza łańcucha pozwala przetestować teorie na temat czynników wpływających na nasze zachowanie. Na przykład, moglibyśmy postawić hipotezę, że picie alkoholu czyni nas bardziej podatnymi na kłótnie z żoną. Przeprowadzenie analizy na przypadku jednej z takich kłótni pozwoliłoby sprawdzić, czy spożywanie alkoholu faktycznie stanowi czynnik ryzyka wystąpienia kłótni. Przeprowadzanie licznych analiz w różnym czasie dla tego samego rodzaju zachowania (np. kłótni z żoną) pozwala terapeucie i klientowi ocenić wzorzec zachowania (np. większość kłótni, ale nie wszystkie pojawiają się po spożyciu alkoholu).

Znalezienie tego, co doprowadziło do zachowania problemowego oraz zidentyfikowanie konsekwencji, które mogą być wzmacniające (np. otrzymanie większej ilości uwagi) i prowadzić do ponownego wystąpienia tego samego zachowania w przyszłości (pomimo chęci, aby je zatrzymać), pomaga sprawdzić poprawność wyjściowych przekonań na temat przyczyn swojego zachowania. Jest to szczególnie ważne, gdy pojawiają się myśli lub komunikaty ze strony innych takie jak: „jesteś po prostu szalony/a” lub, że angażuje się w problematyczne zachowanie, ponieważ „coś jest z nimi/nią nie tak”. Ludzie rzadziej wierzą w tego typu wyjaśnienia, kiedy mogą obserwować przyczyny swoich zachowań, dzięki czemu nabierają poczucia, że ma to „sens”.

Zrozumienie zachowania pomaga je zmieniać

Zrozumienie własnego zachowania może mieć wpływ również na inne zachowania. Na przykład, jeśli dana osoba zrozumie przyczyny swojego powtarzającego się samouszkadzania, podczas gdy doświadcza silnych emocji (ponieważ przynosi to ulgę), może to zmniejszyć ilość negatywnych osądów na swój temat. Zmniejszenie negatywnego oceniania siebie może pozwolić z kolei na bardziej efektywne wykorzystanie umiejętności lub zgłoszenie zachowania w dzienniku emocji i uzyskanie pomocy w radzeniu sobie z intensywnymi emocjami. Wreszcie, a być może, co najważniejsze, analiza łańcucha dostarcza pomysły rozwiązań zapobiegających przyszłym wystąpieniom zachowań niepożądanych. Dzięki lepszemu zrozumieniu zmiennych kontrolujących zachowanie terapeuta wraz z pacjentem może wygenerować więcej pomysłów na temat tego, gdzie i jak interweniować.

Jak oddziaływać na różne komponenty łańcucha?

Im więcej „ogniw w łańcuchu” można zidentyfikować, tym lepiej, ponieważ każde z tych ogniw staje się jednym z możliwych punktów interwencji.

Czynniki podatności/wrażliwości, PLEASE

Zapobieganie lub ograniczanie występowania czynników podatności może zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia zachowania problemowego w przyszłości. Umiejętność PLEASE jest ukierunkowana na wiele typowych czynników podatności, w tym leczenie chorób fizycznych, zdrowe odżywianie, przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami, unikanie nieprzepisanych leków/substancji, dbałość o sen i ćwiczenia fizyczne. Na przykład dla osoby, która stwierdziła, że czuje się zbyt zmęczona, ma dosyć i w związku z tym przestaje przyjmować leki psychiatryczne, umiejętność PLEASE będzie doskonałym rozwiązaniem. Inne czynniki podatności mogą być bardziej skomplikowane i wymagać szeregu umiejętności, takich jak DEAR MAN, GIVE, czy regulacja emocji.

Zdarzenie aktywizujące

Zmniejszenie lub wyeliminowanie kontaktu ze zdarzeniami wywołującymi może zapobiec problemowi lub ograniczyć jego występowanie (kontrola bodźca). Na przykład można zastosować działanie przeciwne do emocji, aby uniknąć wejścia do baru, które jest zdarzeniem aktywizującym dla użycia substancji psychoaktywnej. Ale… nie zawsze sytuacji da się uniknąć lub nie zawsze będzie to skuteczne, dlatego wdrażanie kontroli bodźców należy traktować ostrożnie. Unikanie niektórych zdarzeń aktywizujących może wywrzeć zupełnie odwrotny wpływ od zamierzonego i utrwalić problemy, uniemożliwiając stwierdzenie, że pewne sytuacje z natury nie są niebezpieczne, lub nauczenie się skuteczniejszego radzenia sobie w przyszłości.

Unikanie albo Ekspozycja

Dlatego zamiast zachęcać do unikania czasami niezbędna jest praca nad zmianą reakcji na niektóre zdarzenia. Proces zmiany reakcji na zdarzenie aktywizujące może obejmować; wykorzystanie procedur ekspozycyjnych lub zmianę dowolnego powiązania w łańcuchu występującego między zdarzeniem aktywizującym a zachowaniem problemowym. Innym sposobem może być stwarzanie nowych sytuacji zachęcających do pozytywnych zachowań alternatywnych. Na przykład przebywanie w obecności trzeźwych ludzi zamiast przebywania w barze prawdopodobnie będzie miało pozytywne konsekwencje. Może to być realizowane na przykład poprzez uczęszczanie na spotkania Anonimowych Alkoholików, którzy wspierają się i dopingują w procesie trzeźwienia.

Analiza powiązań/ogniw

Interwencja w powiązania (działania, zdarzenia, myśli, uczucia, doznania fizyczne lub pragnienia) obejmuje stosowanie wszystkich procedur zmiany DBT; treningu umiejętności, ekspozycji, zarządzania wzmocnieniami i modyfikacji poznawczej.
Na przykład, zajmując się problematycznymi myślami takimi jak „jestem do niczego”, „nic dobrego mnie już nie czeka” pomocne może być wykorzystanie sędzi myśli lub nauczanie przyjmowania postawy nieosądzającej.
Emocje i doznania fizyczne są powiązanymi, ale mimo to oddzielnymi ogniwami łańcucha. Interwencje, które mogą być pomocne na tym etapie obejmują uważność emocji, działania przeciwne lub TIPP/ZIOM.
Można zając się również przymusami do działania, jeśli pojawiły się one w łańcuchu. Wiele osób ma trudności z dostrzeganiem, kiedy mają na coś ochotę i często zapytani o przyczynę jakiegoś zachowania odpowiadają np. „nie wiem, po prostu to zrobiłem/am”, „tak wyszło”, „to pojawiło się tak nagle”.

Przymus działania

Omówienie koncepcji odczuwania pragnienia (często przez zauważenie myśli lub odczuć fizycznych, czasami obu) przed zaangażowaniem się w zachowanie (nawet jeśli doświadczenie jest krótkie) może stanowić interwencję samą w sobie. Dla tych osób, które mają trudności z zauważeniem lub nie zauważają impulsów do działania, pomocne może być nawet samo każdorazowe pytanie o impulsy do działania w każdym łańcuchu. Może to również działać jako interwencja, ponieważ skłania do rozważenia czy impuls, chęć do działania faktycznie się pojawiła, a jeśli tak to w jaki sposób objawiała się w ciele i umyśle. Z czasem może się to uogólnić na codzienne życie, dzięki czemu łatwiejsze będzie zauważanie pojawiającego się pragnienia, a w dłuższej perspektywie będzie możliwe jego kontrolowanie.

Surfowanie po emocjach i impulsach

Jeśli zauważanie, obserwowanie i opisywanie tego co się dzieje okaże się niewystarczające do zarządzania impulsami, przydatna może okazać się technika „surfowania” po emocjach. Jest to umiejętność, która została rozwinięta w ramach adaptacji DBT dla zaburzenia używania substancji, jest także z powodzeniem stosowana w przypadku bulimii i napadów objadania. W przypadku tej umiejętności popędy są porównywane z falami, które z czasem się rozpraszają. Chodzi o to, żeby nauczyć się zauważać moment, w którym pojawia się przymus, impuls do działania czy pragnienie oraz w jaki sposób się objawia, co dzieje się w ciele i głowie, jakie myśli i emocje się pojawiają wraz z pojawianiem się pragnienia. Ważne jest to, aby tych myśli i odczuć nie odrzucać, nie udawać, że ich nie ma.

Przymusy, głody zawsze się kończą (jak fale)

To co ważne to nauczenie się akceptowania tych emocji i odczuć bez oceniania ich. Jest to surfowanie na fali chęci zrobienia czegoś zamiast pozwalania na poniesienie przez tę falę. To pozostawanie z przymusem, patrzenie jak rośnie, wykorzystując techniki oddechowe, żeby pozostać stabilnym, nie spaść z deski i nie zostać poniesionym razem z prądem. To również budowanie wiary, że bez żadnej ingerencji z twojej strony wszystkie fale (impulsy, przymusy) podobnie jak fale na oceanie w końcu opadają. Do pewnego momentu musisz tylko utrzymać się na desce.

Nagradzanie

Innym sposobem oddziaływania na powiązania może być interwencja w związku z konsekwencjami jakie wywołuje dane zachowanie. Na przykład, jeśli zachowaniem problemowym jest nie wykonywanie prac domowych zleconych przez terapeutę, klient może „wynagrodzić się” za wykonanie zadania domowego z terapii na przykład robiąc coś co sprawia mu przyjemność. Może to być cokolwiek, ciepła kąpiel, odcinek ulubionego serialu itp. Inne metody wzmacniania obejmują zauważanie, że zrobiło się coś co zasługuje na pochwałę lub zapisywanie swoich osiągnięć, nawet tych które na pierwszy rzut oka wydają nam się nie ważne, małe lub nie warte uwagi.

Wzmocnienia środowiskowe

Znaczące osoby w życiu także mogą modyfikować konsekwencje, reagując inaczej na nowe zachowanie. Można nauczyć członków rodziny, jak wzmacniać obserwowane zmiany lub przestać wzmacniać problematyczne zachowania. Na przykład męża można nauczyć, jak wzmacniać stopniową zmianę interakcji interpersonalnych, zauważając i komentując zachowanie, które lubi lub ceni w swojej żonie, aby podkreślić pozytywny wpływ nowego zachowania. W ten sposób żona uzyskuje pozytywne doświadczenie, gdy słyszy, jak jej zmiana zachowania jest doceniana przez męża. Mąż może powiedzieć na przykład: „Zauważyłem, że nie podniosłaś głosu, kiedy wcześniej się nie zgadzaliśmy. Cieszę się, ułatwiło mi to rozmowę z tobą”. Inne osoby obecne w życiu również można nauczyć, że zmiany są stopniowe i mogą zająć trochę czasu.

Pomoc bliskich

Ponieważ orientacja jest ważną strategią DBT, terapeuta może również nauczyć klienta, w jaki sposób zorientować innych wokół niego na nowe efektywne zachowanie, nad którym pracują (np. umiejętności interpersonalne), jak to wygląda, i jak mają nadzieję, że inni go wzmocnią. Może to pomóc w procesie zmiany i skonfigurować sytuacje tak, aby klient doświadczył nowych reakcji drugiej osoby jako działań wspierających. Wybierając tę strategię interwencji, terapeuci powinni wybrać kogoś w życiu klienta, kto może pomóc w zmianie zachowania i który wydaje się być w stanie wzmocnić nowe, bardziej skuteczne zachowania.

Wzmocnienia Terapeuty

Terapeuta jest krytycznym źródłem konsekwencji dla zachowań klienta, niezależnie od tego, czy zamierza nim być, czy nie. Dlatego musi pamiętać o swoim wpływie.

W relacji z terapeutą klient może wypróbowywać nowe zachowania i podjąć ryzyko, takie jak większe zaufanie lub zbliżenie emocjonalne do terapeuty. Terapeuta musi rozpoznawać i wzmacniać wszelkie zaobserwowane pozytywne zmiany i być wsparciem w poszukiwaniu bardziej skutecznych rozwiązań. Warto pamiętać o tym, że różne osoby uważają różne konsekwencje za wzmacniające.

Nie każdy lubi pochwały

Na przykład niektórzy lubią pochwały, podczas gdy inni spostrzegają je jako coś negatywnego. Próbując wzmocnić pacjenta, terapeuta musi zauważyć w jaki sposób reaguje on na stosowane przez niego wzmocnienia. Można też po prostu zapytać, jak się czuje, kiedy otrzymuje konkretne wzmocnienie (np. „Co czułeś/aś, gdy powiedziałam/em: dobra robota? Czy lepiej by było, gdybym powiedział/a coś innego?”). Czasami terapeuta może również wykorzystywać umiarkowanie awersyjną konsekwencję w związku ze zrobieniem czegoś nieskutecznego (np. dokładne omawianie zachowania problemowego klienta przy pomocy łańcucha, wyrażenie rozczarowania, gdy nie wykona zobowiązania terapeutycznego lub zadania). Interwencja poprzez awersyjne konsekwencje często nie jest najlepszą interwencją z wyboru z nowym klientem lub gdy klient jest nowy w analizie zachowania. Stopniowe kształtowanie zmian zachowań poprzez modyfikowanie odpowiedzi terapeuty na zachowania klientów występuje jednak od samego początku w terapii DBT.

Analiza rozwiązań

Gdy analiza łańcucha zostaje zakończona, następnym krokiem jest przejście do analizy możliwych rozwiązań, aby zdecydować, w jaki sposób można zwiększyć efektywność, skuteczność działania, gdy pojawi się podobna sytuacja w przyszłości.

Określ Cel

Pierwszy etap analizy rozwiązań wymaga określenia celów, potrzeb lub pragnień, czyli co dokładnie chcemy osiągnąć, jaki jest cel. Powiązanie wybranych w ten sposób interwencji z osobistymi celami zwiększa motywację do dalszych działań i stosowania się do wypracowanych rozwiązań. Analiza rozwiązania rozpoczyna się od oceny przez terapeutę i klienta łańcucha jako całości i omawianie możliwych miejsc interwencji.

Wiele miejsc do interwencji

Kiedy terapeuta wskazuje każde miejsce łańcucha jako podatne na interwencję, pokazując, że istnieje wiele różnych sposobów i możliwości zmian, pozwala to zbudować nadzieję na to, że plan może się powieść. Terapeuta może powiedzieć: „Spójrzmy na nasz ukończony łańcuch. Widzę wiele opcji wyboru miejsca do interwencji lub zmiany. Możemy pracować nad myślami, emocjami, twoimi działaniami, impulsami, odczuciami fizycznymi, czynnikami wrażliwości, zdarzeniem wywołującym lub konsekwencjami.” Następnie terapeuta może zapytać klienta, dokąd chciałby dotrzeć, co konkretnie chciałby zmienić (np. konkretna myśl lub określona emocja).

Wiele możliwych rozwiązań

Kiedy cel został już wybrany terapeuta i klient dokonują burzy mózgów możliwych rozwiązań. Podczas burzy mózgów wygenerowane rozwiązania nie są oceniane; nacisk kładziony jest na wymyślenie jak największej liczby rozwiązań. Kiedy po raz pierwszy wprowadzana jest analiza rozwiązań terapeuta może pomóc w burzy mózgów, jeśli okaże się, że klient potrzebuje pomocy w generowaniu rozwiązań z czasem ilość tej pomocy powinna stawać się coraz mniejsza. Po wygenerowaniu wielu rozwiązań terapeuta może poprosić klienta, aby spojrzał na każde z nich i wybrał dwa, które wydają się najlepszymi opcjami. Terapeuta powinien, w miarę możliwości, postępować zgodnie z preferencjami klienta, ale także zastosować ocenę kliniczną, aby upewnić się, że wybór będzie skuteczny. Wybierając rozwiązania, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:

Najlepsze rozwiązania

• nowe rozwiązania będą stosunkowo łatwe do wdrożenia (np. klient ma wymagane umiejętności, ma dostęp do elementów potrzebnych do wykonania zadania),
• najprawdopodobniej będą skuteczne i są tymi, które klient będzie chętny zrobić.

Jakie są przeszkody?

Każde rozwiązanie powinno być dodatkowo ocenione pod względem przeszkód i sposobów ich przezwyciężenia, które mogą być czynnikami przeszkadzającymi w ich realizacji. Pytania, które terapeuta może zadać klientowi, lub klient może zadawać sobie sam, podczas analizy rozwiązań, obejmują takie pytania jak:

• Czy wiesz, jak to zrobić?
• Czy masz umiejętności potrzebne do tego?
• Czy masz dostęp do przedmiotów potrzebnych do tego rozwiązania? Jeśli nie, czy masz środki, aby je zdobyć?
• Jakie jest prawdopodobieństwo wypróbowania tego rozwiązania?
• Co może Ci w tym przeszkodzić?
• Czy jest ktoś, kto mógłby ci w tym pomóc lub kto mógłby Cię wzmocnić?
• Kiedy zamierzasz tego spróbować? Jaki dzień? Jaki czas?

Rozwiązanie, które wybrał pacjent, może być zadaniem domowym na najbliższy tydzień.

Analiza Behawioralna jest trudna?

To trudne – jak się tego trzymać?
Przeprowadzenie analizy behawioralnej może być trudne i dla wielu osób jest. Jak sobie z tym poradzić?

• przyznaj przed sobą, że jest to wymagające i trudne. Jeśli chodzisz na terapię, Twój terapeuta na pewno przyzna Ci rację.
• wykonywanie łańcuchów może wywoływać wstyd, omawiane są często bardzo osobiste problemy, które powodują poważne trudności w życiu. Sprawdź jakie emocje Ty odczuwasz podczas wykonywania łańcucha, jakie myśli się u Ciebie pojawiają?
• Zmniejszeniu poczucia wstydu może sprzyjać skupianie się na faktach, nie zawierających osądów, podczas analizowania łańcucha. Na przykład stwierdzenie takie jak „krzyczałem/am na nią jak idiota”, jest oceniające i może wiązać się z wystąpieniem wstydu. Dlatego zamiast tego warto zamienić mówienie o swoich myślach tak jakby były faktami na opisywanie swoich myśli np. „myślałem, że jestem idiotą”. Podkreślenie tego jako myśli odróżnia to od faktów.
  „Nie pamiętam”, „nie wiem”

Nie wiem, nie pamiętam

Analiza łańcucha może być przeprowadzona z klientami, którzy mają trudności z zapamiętywaniem lub często odpowiadają na pytania „Nie wiem”. Często zdarza się to osobom u których występują dysocjacje. Ale także u takich osób analiza łańcucha jest możliwa. Warto pamiętać o tym, że stres i wysokie pobudzenie emocjonalne wpływa na to, co i jak pamiętamy. Dlatego trudność w zapamiętywaniu szczegółów dotyczących stresującego zdarzenia jest naturalna, gdy często doświadczamy stresu i intensywnych emocji. Na szczęście dzięki praktyce, pomimo dysocjacji, z czasem będziesz w stanie w coraz większym stopniu pamiętać szczegóły różnych wydarzeń i sytuacji.

Przypominanie zdarzeń

Pomocne w przypominaniu sobie danego zdarzenia może być także zadawanie sobie takich pytań jak:

• o której się obudziłeś/łaś?
• Co robiłeś/łaś w ciągu dnia?
• Jadłeś/aś śniadanie?
• Gdzie byłeś/aś, kiedy to się stało?
• Kto z tobą był?

Warto też jako zadanie domowe w takiej sytuacji ustalić obserwowanie uczuć w ciele oraz myśli, które pojawiają się w podobnych sytuacjach.
W miarę ćwiczenia analiz łańcuchowych, nabywasz nowe umiejętności, zaczynasz zauważać więcej sygnałów i pamiętasz coraz więcej informacji na temat danego zdarzenia. Z czasem luki stają się coraz mniejsze. Zapamiętywanie jest umiejętnością, a umiejętności stale się poprawiają, jeśli je ćwiczymy, działa to na tej samej zasadzie jak wtedy, kiedy uczymy się nowego języka lub gry w koszykówkę czy każdej innej nowej czynności.

Na podstawie: Landes, S. J. Conducting Effective Behavioural and Solution Analyses. W: The Oxford Handbook of Dialectical Behaviour Therapy.