Zaburzenia osobowości borderline: historia pojęcia

Osobowość “jak gdyby”

Pierwszym autorem, który wprowadził do psychopatologii termin „pograniczny(a)” (borderline) był psychoanalityk Stern. Pojęcie „pogranicza” , a ściślej biorąc, „osobowości (po)granicznej” zyskało dużą popularność zwłaszcza na gruncie psychiatrii i psychologii klinicznej. W latach 40-tych XX wieku termin ten stosowano w odniesieniu do osobowości „jak gdyby” , u osób wykazujących powierzchowne przystosowanie społeczne, przy jednocześnie głęboko zaburzonych relacjach interpersonalnych (Jakubik, 1999).
Od tego czasu określenie to przypisywano chorym, u których nie można było z całą pewnością rozpoznać psychozy (schizofrenii, depresji endogennej) lub nerwicy, mimo iż obserwowano u nich różne objawy psychopatologiczne. W takich przypadkach rozpoznawano osobowość graniczną albo tzw. stan pograniczny, zespół pograniczny lub zaburzenia pograniczne, a w publikowanych pracach na ten temat najczęściej używano żargonowego wyrażenia „pacjenci z pogranicza”. Później nadmiernie poszerzono zakres tego terminu, stosując go w miejsce takich np. rozpoznań, jak schizofrenia skąpoobjawowa, schizofrenia subkliniczna, charakter schizofreniczny, schizofrenia rzekomo psychopatyczna, charakter psychotyczny, schizofrenia poronna lub schizofrenia szczątkowa (Namysłowska, Witkowska-Ulatowska, 1992; Knowles, 2009).

Popularności określenia „pograniczny” przez lata towarzyszył brak powszechnej zgody odnośnie do jego zastosowania w diagnostyce psychiatrycznej. Właściwie nie było zgodności czy odnosiło się ono do stanu klinicznego, osobowości, struktury charakteru, wzorców zachowania się, schizofrenii, depresji endogennej czy też innych zespołów psychopatologicznych. Gwałtowny wzrost liczby pacjentów z rozpoznaniem stanu pogranicza albo osobowości pogranicznej, co m.in. znajduje także swój wyraz w bogatej literaturze przedmiotu, budzi niepokój wśród psychiatrów i psychologów w wielu krajach, tym bardziej, że u ok. 25–50% chorych po pewnym czasie występują ostre objawy psychotyczne o obrazie klinicznym schizofrenii bądź depresji endogennej. Istotą sporu są problemy definicyjne i kryteria diagnostyczne (Knowles, 2009).

Borderline w DSM i ICD

Po raz pierwszy zaburzenie osobowości typu borderline wyodrębnione zostało ze spektrum zaburzeń schizofrenicznych w 1980 roku w DSM-III, kiedy zaburzenia psychiczne o wyraźnej dynamice symptomów umieszczono na Osi I, zaś problemy ujawniające się w okresie od dzieciństwa do dorosłości odznaczające się sporą stałością i sztywnością umieszczono na Osi II.
W klasyfikacji z 2000 roku DSM-IV-TR zaburzenia osobowości mieszczą się na Osi II, wśród których borderline razem z trzema pozostałymi zaburzeniami osobowości, a mianowicie: antyspołeczną, histrioniczną i narcystyczną tworzą wiązkę B, która odznacza się następującymi cechami: emocjonalnością, drastycznością oraz lekceważeniem konsekwencji (Cierpiałkowska, Soroko, 2014).

Z kolei w DSM-V zaproponowano zmianę podejścia do klasyfikacji zaburzeń osobowości z kategorialnego na mieszany – dymensjonalno – prototypowy. Borderline charakteryzuje się znaczącym upośledzeniem funkcjonowania osobowości, a także patologicznymi cechami osobowości (Knowles, 2009). Pozostałe kryteria od C do E rozpoznawania zaburzenia osobowości borderline są podobne do innych zaburzeń osobowości. Podkreśla się głównie w nich, że ekspresja cech osobowości jest stabilna w czasie oraz w rozmaitych sytuacjach (kryterium C).
Cechy te nie są charakterystyczne dla środowiska społecznego i kulturowego, w którym funkcjonuje człowiek i jego okresu rozwojowego (kryterium D), a także nie są efektem zażywania substancji psychotropowych (kryterium D) (Cierpiałkowska, Soroko, 2014).
Według ICD-10, osobowość graniczna stanowi jeden z dwóch typów (obok typu impulsywnego) osobowości chwiejnej emocjonalnie – kategorii wprowadzonej w miejsce osobowości eksplozywnej, opisywanej w DSM-II i ICD-9, która charakteryzuje się tendencją do działań gwałtownych bez przewidywania ich konsekwencji, zmiennością nastroju, niezdolnością do kontrolowania zachowań emocjonalnych i impulsywnych, łatwym popadaniem w konflikty z otoczeniem. W typie pogranicznym dodatkowo występuje „zaburzenie obrazu samego siebie, swoich celów i preferencji, stałe uczucie pustki wewnętrznej, skłonność do wchodzenia w intensywne i nietrwale związki z innymi oraz do działań samouszkadzających, w tym do gróźb i prób samobójczych” (Cierpiałkowska, Soroko, 2014).

Zgodnie z propozycją autorów DSM-IV, pograniczne zaburzenia osobowości obejmują głównie niestabilność w zakresie relacji interpersonalnych, obrazu własnej osoby, afektu i kontroli zachowań impulsywnych. Do rozpoznania tej postaci zaburzeń osobowości konieczne jest stwierdzenie co najmniej 5 z 9 następujących kryteriów:

zapamiętałe wysiłki uniknięcia realnego lub wyobrażonego opuszczenia,
silne, ale nietrwałe i biegunowo przeciwstawne (od nadmiernej idealizacji do całkowitej dewaluacji) związki z innymi ludźmi,
zaburzenia tożsamości, wyrażające się przede wszystkim zniekształceniem i niestabilnością obrazu samego siebie lub poczucia własnego „ja”,
impulsywne zachowania autodestrukcyjne przejawiające się przynajmniej w dwóch różnych formach (np. trwonienia pieniędzy, wyczerpującego życia seksualnego, nieostrożnej jazdy samochodem, nadużywania substancji odurzających, objadania),
powtarzające się samouszkodzenia lub groźby i próby samobójcze,
niezrównoważenie emocjonalne, np. zmiany nastroju, epizody dysforii, irytacji lub lęku, zwykle ustępujące po kilku godzinach, rzadko utrzymujące się dłużej niż kilka dni,
stałe poczucie pustki wewnętrznej,
nieadekwatne, nie kontrolowane wybuchy gniewu,
przejściowe, związane ze stresem objawy dysocjacyjne lub paranoidalne (Knowles, 2009).

W charakterystyce osobowości pogranicznej istotny pozostaje stopień ogólnej dysharmonii psychicznej. Ujawnia się on przeważnie trudnymi do przewidzenia zaburzeniami zachowania w postaci zagniewania, niezadowolenia, poczucia znudzenia, samotności, czy pustki (Masiak, 1992).

więcej w książce Marshy Linehan: Zaburzenie Osobowości z Pogranicza